Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW typu B) – wirusowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HBV występujące u człekokształtnych, dawniej określane mianem żółtaczki wszczepiennej. Choroba nadal powoduje epidemie w Azji i Afryce i jest endemiczne w Chinach oraz wielu innych częściach Azji. Około jednej trzeciej ludności świata zostało zainfekowanych wirusem zapalenia wątroby B, z czego 350 milionów to przewlekli nosiciele. W Polsce jest około 2% ludności przewlekle zakażonych wirusem B zapalenia wątroby, a 15-20% Polaków przebyło to zakażenie w przeszłości. Wirus przenoszony jest poprzez kontakt z zakażoną krwią oraz płynami ustrojowymi. Innymi czynnikami ryzyka są praca w zakładach opieki zdrowotnej, transfuzje krwi, dializy, akupunktura, wykonywanie tatuażu, czy korzystanie z tych samych przyborów higienicznych. Wirusowe zapalenie wątroby typu B nie przenosi się poprzez trzymanie się za ręce, korzystanie z tych samych sztućców, całowanie, przytulanie, kaszel, kichanie lub karmienie piersią. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje zapalenie wątroby, wymioty, żółtaczkę i rzadko śmierć. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może spowodować marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Zakażeniu wirusem HBV można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne.
Czynniki ryzyka i drogi szerzenia wirusa
Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew, i nie tylko podczas znacznie rzadszego kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela, jaki przenosi wirusa zapalenia wątroby typu C. Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują, m.in.: * Naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne) * Zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki * Przetoczenia krwi i jej produktów * Kontakty seksualne z nosicielem wirusaPrzebieg choroby
Wirus HBV w dużych mianach występuje we krwi i w wątrobie. Replikacja przebiega głównie w komórkach wątroby (w niewielkim stopniu prawdopodobnie także w limfocytach) – stąd schorzenia jakie wywołuje są różnymi postaciami zapalenia wątroby. Możemy wyróżnić: * zakażenia bezobjawowe, z pełnym wyleczeniem i nabyciem odporności (80%) * słabo wyrażone zakażenia objawowe z pełnym wyzdrowieniem * ostre zapalenie wątroby, często z żółtaczką (mały odsetek przypadków!) * piorunujące zapalenie wątroby z wysoką śmiertelnością (0,1% przypadków) * różnie wyrażone przewlekłe zapalenia wątroby (z replikacją wirusa), jako niekorzystne zejścia poprzednich rodzajów zakażeń (u dorosłych 7% przypadków, im młodszy wiek zarażenia tym więcej % przypadków przewlekłych) ** zakażenia z wysoką replikacją, bez serokonwersji HBe (HBe+) ** zakażenia z niską replikacją z przeciwciałami AntyHBe (HBe-) * tzw. nosicielstwo HBs, bez replikacji wirusa i cech zapalenia wątroby, jako następstwo długotrwałego procesu przewlekłego (wskutek integracji wirusa z genami gospodarza) * późne następstwa: marskość wątroby i jej powikłania (wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa, zespół nerkowo-wątrobowy, krwotoki z żylaków przełyku, rak pierwotny wątroby – prowadzące ostatecznie do śmierci) * piorunujące zapalenie wątroby przy nadkażeniu wirusem C lub D. Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra. W 80% przypadków brak jest żółtaczki i objawów, które mogłyby być skojarzone z chorobą wątroby – chorzy nie są świadomi, że przeszli zapalenie wątroby. Szczególnie skąpoobjawowe są zarażenia ze słabą odpowiedzią immunologiczną, które najprawdopodobniej przejdą w fazę przewlekłą. W 90-95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem. W 10% przypadków chorzy mają typowe, żółtaczkowe objawy i podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i kilkumiesięcznej rekonwalescencji. Taki przebieg zazwyczaj nie pozostawia żadnych skutków ubocznych i daje pełne wyleczenie, bez stanu przewlekłego i nosicielstwa. W znikomej liczbie przypadków (0,1-0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20-30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia wirusem Delta (HDV) lub HCV. Część zakażeń HBV (5-10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Stwierdzono odwrotną korelację pomiędzy wiekiem, w którym pacjent ulegnie zakażeniu, a częstotliwością zakażeń przewlekłych. Największe ryzyko pojawienia się fazy przewlekłej występuje u zakażonych noworodków i dzieci do pierwszego roku życia (70-90%), u dorosłych odsetek ten wynosi 5-10%. Przebieg HBV u dzieci wcześnie zakażonych jest nieco inny niż u dorosłych. U części z nich dochodzi do postępującego zniszczenia wątroby w okresie kilku-kilkunastu lat, u części proces chorobowy jest bardzo skąpy i trwa dziesiątki lat. W drugim przypadku istnieje większe ryzyko rozwoju raka wątroby bez stadium marskości. Jest to szczególnie typowy przebieg u osób rasy żółtej zakażonych okołoporodowo (rak występuje w okolicach 20-25 roku życia, bez stadium marskości; w typowym przebiegu HBV u osoby zakażonej w życiu dorosłym wystąpienie raka wątroby przypada zazwyczaj na 5-6 dekadę życia, i jest poprzedzone marskością, choć nie jest to żadną regułą). Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby (15-40%). Po paleniu tytoniu, zakażenie przewlekłe HBV jest drugim, najistotniejszym czynnikiem prowokującym wystąpienie nowotworu. Średni czas trwania zakażenia HBV od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych (naturalna historia choroby) jest bardziej przewidywalny niż w przypadku HCV i trwa w przypadku zakażenia u osoby dorosłej 15 do 20 lat. W przypadku dużej aktywności replikacyjnej i braku przeciwciał AntyHBe możliwy jest szybszy progres choroby do stadium marskości (5 lat lub mniej). Przy niskim poziomie wiremii i małej odpowiedzi organizmu na zakażenie aktywność zapalna może być mierna, i niekorzystne zejście może nie wystąpić – chory wcześniej umrze z innego niż wątroba powodu. Choroba kończy się (ale nie musi – wszystko zależy od sposobu leczenia – u osób leczonych 15 – 20%, u osób nieleczonych powyżej 75%) marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie). Chorzy zazwyczaj dożywają wieku 50-60 lat.Objawy
Występują objawy podobne jak w innych rodzajach zapalenia wątroby: osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku. Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka – bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej. Czasem pojawia się nieustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu (zespół Gianotti-Crosti). Okres żółtaczkowy może trwać od 1 do 7 tygodni (u 80% chorych żółtaczka w ogóle nie występuje). Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zakażenie HBV, i nie wiedzą oni o przebytym lub przewlekłym zapaleniu wątroby, przemijające zmęczenie i niestrawności zrzucając na karb przemęczenia, złej diety czy alkoholu. U większości chorych objawy są słabo wyrażone lub nie ma ich wcale. Nigdy też nie występują wszystkie równocześnie. Po latach może występować skrzywienie kręgosłupa w stronę lewą na odcinku lędźwiowym spowodowane odruchowym przekrzywianiem ciała w celu odciążenia powiększonej wątroby. Przewlekłe zapalenie zazwyczaj jest prawie całkowicie bezobjawowe. Chorzy zgłaszają zmniejszoną tolerancję wysiłku i alkoholu, zwiększoną senność, spadek motywacji do życia, czasem częste biegunki, zmiany wagi ciała (chudnięcie lub tycie), zwiększoną podatność na siniaki (problemy z krzepliwością), nieznaczne pobolewanie pod żebrami (czasem określane jako rozpieranie lub czucie wątroby, lub swędzenie wewnątrz, albo objawy gorąca w okolicach wątroby). Zazwyczaj występuje powiększenie wątroby i śledziony. Wątroba charakteryzuje się zwiększoną echogenicznością w badaniu USG, co powinno być przesłanką do skierowania na szczegółowe badania m.in. w kierunku HBV. U części chorych występują przypominające zmęczenie zasinienie okolic oczodołu (tzw. "worki pod oczami"). W zaawansowanym stadium pojawiają się żylaki, krwotoki z przełyku, hemoroidy, powiększenie obwodu brzucha i wodobrzusze, problemy psychiczne aż do śpiączki wątrobowej, poważne problemy trawienne, wyniszczenie organizmu, spadek masy mięśniowej, opuchlizna kostek, żółtaczka, brak popędu płciowego i inne. Może wystąpić niewydolność nerek, zapalenie żył wskutek odkładania się kompleksów immunologicznych (zazwyczaj śmiertelne), marskość i rak wątroby. Występują zaburzenia morfologii krwi i powikłania wynikające z przerostu śledziony. Poważnym zagrożeniem życia są krwotoki z żylaków przełyku często nawracające i nierzadko śmiertelne. Zaawansowane stadium rozwija się po 15-20 latach całkowicie bezobjawowego i w związku z tym nieleczonego zakażenia przewlekłego. Konsekwencje dysfunkcji wątroby: W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania. U niektórych pacjentów, z racji niewystąpienia objawów wczesnych, powikłania mogą stanowić pierwsze objawy uszkodzenia wątroby. * Encefalopatia wątrobowa – upośledzona wątroba nie usuwa z krwi amoniaku i produktów przemian związków azotowych, w wyniku czego rośnie ich stężenie we krwi. Organem najbardziej podatnym na uszkodzenie przez metabolity azotowe jest mózg. Objawy encefalopatii wątrobowej to: zaniedbany wygląd zewnętrzny, skłonność do zapominania, zaburzenia koncentracji, ogólne obniżenie nastroju i demotywacja, zaburzone reagowanie na bodźce, zmiany rytmu snu i czuwania (problemy ze wstawaniem); * Zwiększona wrażliwość na leki i alkohol – spadek tempa metabolizmu związków aktywnych biologicznie, przez co dłużej utrzymują się one we krwi; * Nadciśnienie wrotne – krew płynąca z jelit oraz trzustki przez żyłę wrotną wątrobową przepływa przez marską wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie. Następczymi problemami nadciśnienia wrotnego są: ** Wodobrzusze – przesączanie się płynu z naczyń krwionośnych do tkanek jamy brzusznej (powiększenie wielkości brzucha, które nie jest otyłością); ** Żylaki przełyku – wynik tworzenia się krążenia obocznego przez naczynia jamy brzusznej i przełyku. Przeciążone naczynia w przełyku mają skłonność do powiększania się i pękania, co jest przyczyną zagrażających życiu krwotoków; * Insulinooporność i cukrzyca typu 2; * Wybroczyny i krwawienia – obniżona produkcja czynników krzepnięcia; * Żółtaczka – niedostateczne tempo metabolizmu bilirubiny; * Swędzenie skóry – odkładanie się w niej związków powstających w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych w żółci; * Nowotwór złośliwy wątroby; * Inne problemy – dysfunkcja wątroby może powodować upośledzenie układu immunologicznego, zwiększając ryzyko infekcji. Chora wątroba może być przyczyną impotencji, dysfunkcji lub niewydolności nerek bądź osteoporozy oraz problemów hormonalnych.Diagnostyka
Wykrywanie zakażeń HBV opiera się na: * badaniach serologicznych (antygen i przeciwciała: HBs, HBe, HBc, ostatnio także: HBx, pre-S1, pre-S2) * badaniach biochemicznych (ALAT, ASPAT, GGTP, ALP, Bilirubina i inne) * badaniach pomocniczych (morfologia, OB, hormony, krzepliwość, białko i inne) * oznaczaniu DNA wirusa we krwi (pDNA, HBVDNA) – jakościowo i ilościowo, ostatnio także w specjalistycznych ośrodkach: określenie mutacji i lekooporności oraz genotypowanie * badaniach obrazowych i histologicznych (USG, biopsja, RTG) * zaawansowanych badaniach specjalistycznych (np. w marskości) Bardziej szczegółowy opis wybranych badań: * Pierwszym markerem zakażenia jest obecność HBsAg, zwyczajowo zwany czasem HBs. Antygen ten wykrywa się w surowicy w 2-4 tyg., najpóźniej dopiero w 11-12 tyg. Pojawia się on w fazie namnażania wirusa. Najczęściej przed wystąpieniem objawów klinicznych oraz przed wzrostem aktywności ASPAT i ALAT oraz innych markerów WZW takich jak: GGTP, bilirubina czy ALP. W momencie całkowitego wyeliminowania wirusa zanika w okresie do 7 tygodni (rzadko do 20 tyg.). Badanie HBsAg to proste, najtańsze i najpopularniejsze badanie pozwalające wykryć zakażenie HBV zarówno w fazie ostrej i przewlekłej. Brak antygenu HBs potwierdzony w odstępnie 2-3 miesięcy świadczy o braku nosicielstwa i replikacji wirusa HBV. Badanie wykonują wszystkie laboratoria biochemiczne, zaś skierowanie może wydać lekarz pierwszego kontaktu (jest w pełni refundowane), zaś koszt badania prywatnego, odpłatnego HBs to kilkanaście złotych. Antygen HBs może nie występować w rzadkich przypadkach piorunującego zapalenia wątroby (0,1% przypadków). Niektóre laboratoria oznaczają HBs ilościowo. W takim przypadku zawsze podawana jest wartość graniczna, którą przyjmuje się za wynik dodatni. Wartości mniejsze wynikają z niedokładności badania i czułości metody i nie należy przejmować się np. wynikiem 0,2 przy czułości 2,0. Taki wynik oznacza jednoznacznie HBs ujemny.Anty-HBs – występują po zaniku HBsAg. Utrzymują się latami, krócej jednak niż anty-HBc IgG. W związku ze szczepieniami przeciw HBV, przy pomocy rekombinowanej szczepionki zawierającej HBsAg, ich występowanie (jako jedynych) jest świadectwem szczepienia. Anty-HBs można oznaczać także ilościowo, aby sprawdzić jakość odpowiedzi poszczepiennej (przyjmuje się, że wartości powyżej 10 IU/ml gwarantują pełną ochronę). * Kolejnym wyznacznikiem jest HBV DNA i pDNA-HBV wskazujące na występowanie we krwi materiału genetycznego wirusa. Maksymalne stężenie występuje tuż przed wystąpieniem objawów klinicznych. Następnie zmniejsza się. Zanika przy wyleczeniu, utrzymuje się latami przy zakażeniu przewlekłym. Obecność HBVDNA jest potwierdzeniem replikacji wirusa, potwierdza zakaźność danej osoby i jest wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego. Każdy nosiciel HBs powinien zostać przebadany pod kątem replikacji wirusa (należy wykonać badanie HBV DNA). Nie jest prawdą, że osoby HBs+ HBe-AntyHBe+ nie mogą replikować wirusa – choć było to przyjmowane za pewnik jeszcze 10 lat temu. Jeśli badanie jakościowe HBVDNA jest dodatnie – warto wykonać badanie ilościowe HBVDNA, które pozwala dokładniej określić stan pacjenta i monitorować leczenie (zakłada się, że leczyć należy wszystkich chorych powyżej 10.000 kopii/ml, wielkości powyżej 100.000 uważa się za duże, a wielkości powyżej 1 mln za bardzo duże). Badanie HBVDNA jest to badanie specjalistyczne, na które skierować może wyłącznie hepatolog lub zakaźnik. Wykonują je zazwyczaj ośrodki referencyjne przy akademiach medycznych (w Polsce kilkanaście ośrodków). Koszt odpłatnego, prywatnego badania jakościowego to ok. 120 PLN, zaś ilościowego ok. 350 PLN. Badania HBVDNA wchodzą od tego roku w skład hospitalizacji towarzyszących programom terapeutycznym (interferon, lamiwudyna, adefovir); w poprzednich latach nie były refundowane. W kilku miastach Polski wykonuje się także obecnie badania HBVDNA w kierunku lekooporności wirusa w przypadku stwierdzenia podejrzenia mutantów pre-core i braku reakcji na lamiwudynę. Pacjenci nie odpowiadający na lamiwudynę powinni być kierowani na to badanie ze swoich klinik do Warszawy, np. do szpitala przy ul. Wołoskiej. Badania tego typu są refundowane przez NFZ, i pozwalają jednoznacznie ocenić celowość prowadzenia dalszej terapii. Można także określić podtyp wirusa HBV (adw, adr, ayw, ayr) oraz genotyp (od A do F), co ma znaczenie epidemiologiczne oraz wpływ na przebieg choroby. Badania nad różnicami w zależności od rodzaju wirusa HBV trwają, badania tego typu nie są praktycznie poza programami eksperymentalnymi wykonywane w Polsce. * Niektóre ośrodki oznaczają poziom antygenów HBV ilościowo, zazwyczaj jednak wystarczają oznaczenia binarne – jakościowe. Oznaczenia ilościowe pozwalają precyzyjniej monitorować przebieg leczenia. * HBeAg pojawia się jako trzeci marker. Utrzymuje się we krwi do 9 tygodni. Jeżeli po tym okresie nie zanika, rokuje to źle i wiąże się z przejściem w zakażenie przewlekłe. Należy jednak pamiętać, że część zakażeń przewlekłych może występować po serokonwersji w układzie HBe, z replikacją minimalną (zwykle poniżej 100.000 kopii/ml), lub w przypadku pojawienia się mutacji wirusa. Monitorowanie HBe jest zazwyczaj prowadzone podczas terapii przeciwwirusowej, zaś serokonwersja (utrata HBe) jest związana ze znaczną poprawą stanu chorego. Anty-HBe – pojawiają się wraz z zanikiem HBeAg. Niekiedy nie występują. Korelują z eliminacją wirusa. Układ HBe/AntyHBe jest istotnym parametrem diagnostycznym. * Antygen HBcAg nie występuje we krwi – nie ma znaczenia w rutynowej diagnostyce. Anty-HBc IgM – przeciwciało klasy IgM pojawia się jako pierwsze. Często niewykrywalne, ze względu na bardzo szybką eliminację wirusa (szczególnie w nadostrym zapaleniu wątroby). Pojawia się 3-5 tyg. po wystąpieniu HbsAg. Przeciwciała te zanikają najpóźniej w dwa lata po zakażeniu, w przypadku zakażenia przewlekłego mogą się utrzymywać. Anty-HBc IgG przeciwciało klasy IgG – pojawiają się niedługo po Anty-Hbc IgM. Utrzymują się bardzo długo. Są dowodem przebytego zakażenia. * Anty-HBx – nowo odkryte przeciwciało anty-HBV, ma znaczenie przy monitorowaniu skuteczności terapii i prognostyce zakażeń przewlekłych. W Polsce oznaczane jeszcze sporadycznie. * Często zaburzenia lipidowe (lipidogram) i białkowe (proteinogram) mogą być wskazaniem na zakażenie HBV. Warto w takim przypadku wykonać także diagnostykę w tym kierunku. * Przy zakażeniu HBV zmienia się także wiele parametrów biochemicznych takich jak: ALAT, ASPAT, GGTP, AFP, ALP, Bilirubina, LDH, HBDH, CHE. W późniejszym okresie także funkcjonowanie nerek – CPK, CK itd. * Przy zakażeniu przewlekłym w późniejszym okresie warto monitorować także morfologię krwi, układ krzepnięcia, OB, nerki, elektrolity, hormony (zwłaszcza insulinę i hormony tarczycy). * AFP (alfa-fetoproteina) – jest wskaźnikiem, który nieznacznie rośnie przy stanie zapalnym w wątrobie. Istotne jest jednak jego regularne badanie (zaleca się co 6-12 miesięcy), gdyż jego wzrost wskazuje na ryzyko rozwoju raka pierwotnego wątroby. Taki stan wymaga wzmożonej uwagi i obserwacji. Podniesienie poziomu AFP wyprzedza pojawienie się zauważalnych zmian nowotworowych w wątrobie o miesiące i lata, dając czas na skuteczną interwencję medyczną. * Istotnym badaniem bywa USG. Jest to badanie bardzo tanie i nie niesie nieprzyjemnych doznań dla pacjenta – całkowicie bezbolesne. * Czasem wykonuje się inne badania obrazowe jamy brzusznej – RTG, MRI, PET, w zależności od stanu i wskazań dla konkretnego pacjenta. * w przypadku marskości wykonuje się szereg innych badań (np. izotopowe znaczenie krwinek w celu określenia stopnia ich niszczenia przez powiększoną śledzionę, USG z dopplerem naczyń wrotnych) w zależności od stanu i powikłań u konkretnego pacjenta. * Aby określić stan wątroby na oddziałach zakaźnych wykonywana jest biopsja gruboigłowa wątroby. Biopsja jest to najlepsze badanie diagnostyczne pozwalające określić stadium choroby i rokowania. Badanie to jest niezbędne przed podjęciem leczenia interferonem oraz w przypadku podejrzenia marskości. Nie zaleca się wykonywania biopsji wątroby w zakażeniu HBV na oddziałach niezakaźnych.
Leczenie
Ostre postacie zapalenia wątroby typu B podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i w zasadzie nie stosuje się leczenia (podaje się witaminy itd, przy bardzo ciężkim przebiegu czasem sterydy). W przypadku piorunującego zapalenia wątroby stosuje się leczenie na oddziałach intensywnej terapii mające na celu podtrzymanie funkcji życiowych i wyrównanie chorego do czasu regeneracji i podjęcia z powrotem sprawnej funkcji przez wątrobę. Leczenie stosuje się w przypadku wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby. Stosowane leki można podzielić na trzy grupy: * leczenie przeciwwirusowe * leczenie osłonowe i uzupełniające * leczenie objawowe późnych następstw (np. marskości) Leczenie przeciwwirusowe ma na celu usunięcie wirusa z organizmu różnymi metodami, czyli jest leczeniem przyczynowym. Obecnie stosuje się: * Interferon alfa (Intron A, Roferon) * Interferon pegylowany (dopuszczony: Pegasys, w trakcie rejestracji: Pegintron) * Interferon naturalny (Alfacon, Alfaferon) * nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy ** lamiwudynę (Zeffix, Epivir-HBV) ** adefowir (dipiwoksyl adefowiru – Hepsera) ** entekawir (Baraclude) – dopuszczony przez Komisję Europejską 28 czerwca 2006 ** telbiwudyna (Sebivio) (ldt) – dopuszczony (pod nazwą handlową Tyzeka) do stosowania w USA decyzją FDA z dnia 26 października 2006 ** tenofowir (Viread) – dopuszczony przez Komisję Europejską 25 kwietnia 2008 Skuteczność przeciwwirusową wykazują także (nie zarejestrowane do leczenia HBV, stosowane w programach eksperymentalnych) m.in: * famcyklowir * gancyklowir (Cymevene) * emtrycytabina (emtricitabine, FTC) * pradefovir * clevudyna (L-FMAU) * elvucitabina (ACH 126, 443) * valtorcitabina * racivir * Hepex-B (monoclonal antibody) * amodoxovir (DAPD) * zadaxin (thymosin alpha), TFX – stosowany czasem w ostrym HBV * inozyna pranobeks (Groprinosin) * interferony beta i gamma, Interleukina * nitazoxanide – środek dotychczas stosowany np. przeciw lamblii, prawdopodobnie ma działanie anty-HBV Znaczna część leków przeciwwirusowych stosowanych w terapii HAART wykazuje działanie przeciw-HBV, co oznacza szansę na nowe metody terapii w niedalekiej przyszłości. Leczenie lamiwudyną znacząco poprawia czynność wątroby u większości chorych, nawet jeśli nie prowadzi do wyleczenia i jest stosunkowo tanie (koszt poniżej 400 zł miesięcznie). W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia interferon pegylowany oraz adefovir dipivoxil (Hepsera). W USA dopuszczony do stosowania jest także entecavir (Baraclude) dostępny obecnie w Polsce. Dobre efekty terapeutyczne uzyskuje się także stosując preparaty takie jak TFX, inozyna pranobex (Groprinosin). Korzystne działanie wywiera Biostymina. Aktywność przeciw HBV wykazuje większość preparatów stosowanych w zakażeniu HIV, dlatego należy spodziewać się w najbliższym czasie wielu nowych, skutecznych leków. W chwili obecnej na całkowite wyeliminowanie HBV DNA może liczyć 60-70% zakażonych. U pozostałych możliwa jest znaczne i długotrwałe zahamowanie postępów choroby, skutkujące możliwością dożycia w dobrym zdrowiu późnej starości. Antygen HBs eliminuje samoistnie około 2% przewlekłych nosicieli rocznie. U osób poddanych leczeniu antywirusowemu współczynnik ten jest wyższy, choć eliminacja HBs występuje zazwyczaj wiele lat po zakończeniu właściwej terapii i zaniku HBVDNA. Eliminacja HBsAg jest tym bardziej prawdopodobna, im wcześniej i skuteczniej rozpoczęto leczenie. Po 5-6 latach prawdopodobieństwo wyeliminowania HBs spada, wskutek integracji DNA wirusa z DNA gospodarza. Taki chory będzie produkował białko HBs nawet przy braku właściwej replikacji wirusa. Jest to stan, który znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka wątroby, dlatego leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć jak najwcześniej. Leczenie przeciwwirusowe jest długotrwałe (miesiące, lata). Jako leczenie wspomagające stosuje się preparaty osłaniające wątrobę: Arginina, Cynarex, Esseliv, Essentiale Forte, Hepa-Mertz, Heparegen, Hepatil, Laktuloza, Lecytyna, Liv52, Luminaletki, Methiovit, Selenium Bonus, Sylimarol. Nie powodują one wyleczenia, jednak spowalniają przebieg choroby i przejście w kierunku marskości. Należy pamiętać, że zastosowanie tylko takiej terapii nie może być uznane za leczenie zapalenia wątroby typu B (jest to błąd w sztuce lekarskiej). U każdego chorego z podniesionym poziomem ALAT/ASPAT, należy wykluczyć zakażenie HBV, a decyzję o niestosowaniu specyficznego leczenia przeciwwirusowego podjąć świadomie w poradni hepatologicznej lub na oddziale zakaźnym. Zastosowanie szczepionki BCG powoduje wyleczenie u kilku % przewlekłych nosicieli, jako efekt mobilizacji układu odpornościowego. Podobne, choć mniej znaczące działanie obserwuje się po podaniu innych żywych szczepionek. Zastosowanie preparatu Decaris ma podobne działanie jak szczepionka BCG, inoprinozyna czy TFX. Zaleca się podawanie preparatów cynku, selenu, witaminy E oraz witamin grupy B. Warto zwrócić uwagę na poziom magnezu, który bywa obniżony zwłaszcza przy długotrwałej chorobie. Przeciwwskazane natomiast są preparaty żelaza, gdyż stężenie żelaza i ferrytyny we krwi jest zazwyczaj znacznie podniesione. Obniżenie stężenia żelaza możemy uzyskać poprzez podawanie cynku. W zaawansowanych przypadkach bardzo istotne jest także leczenie objawowe zaburzeń wywołanych dysfunkcją wątroby – podawanie czynników krzepnięcia, leków obniżających ciśnienie wrotne (np. Propanolol, Bisoprolol, Lisiprol i inne), uzupełnianie albumin, usuwanie nadmiaru amoniaku (Laktuloza, Hepatil, Neomycyna), podawanie leków zwiększających diurezę, uzupełnianie zaburzeń elektrolitycznych i inne. Leczenie przypadków zaawansowanych zawsze powinno być prowadzone przez doświadczonego hepatologa przy oddziale zakaźnym, w ośrodku prowadzącym programy przeciwwirusowe, w mieście wojewódzkim. Kluczowe znaczenie ma usunięcie wszelkich przewlekłych ognisk zapalnych (układ moczowo-płciowy, zęby, skóra itp.). Często po podaniu antybiotyków (nawet bez odnalezienia ogniska zapalnego) stan pacjenta paradoksalnie poprawia się. Wskazuje to na związek współistnienia innych ognisk zapalnych w organizmie z zapaleniem przewlekłym.Zalecenia dla nosicieli i chorych
Nosicielom HBV zaleca się rekreacyjny wysiłek fizyczny (ale nie ćwiczenia siłowe lub wycieńczające), dostosowany do wydolności i możliwości organizmu (rower, spacery, basen itp.). Nosiciele HBV w zasadzie nie muszą stosować specjalnej diety – współczesna medycyna odeszła od tzw. diety wątrobowej. Zamiast tego proponuje się lekkostrawną, urozmaiconą dietę lekkotłuszczową, z ograniczeniem potraw smażonych. W zakażeniu HBV niewskazane są napoje energetyzujące oraz produkty zawierające konserwanty i barwniki. Wątroba źle reaguje na pokarmy nieświeże i ciężkostrawne. Bardzo wskazane jest spożywanie czarnej rzepy, karczochów, naparu z dziurawca i siemienia lnianego. Ostrożnie natomiast należy podchodzić do mieszanek ziołowych, choć właściwie dobrane mogą łagodzić objawy choroby. Ziołolecznictwo oraz medycyna niekonwencjonalna nie są w stanie wyleczyć przewlekłego HBV ani odwrócić marskości. Wyjątkiem w zakresie dietetyki są chorzy z objawami śpiączki, którym należy ograniczyć ilość białka i soli, oraz pacjenci z nietypowymi objawami – tu należy zdać się na indywidualną decyzję lekarza prowadzącego. Kawa działa korzystnie na wątrobę i nie ma z tytułu przewlekłego zakażenia HBV ograniczeń w jej spożywaniu. Chorych obowiązuje bezwzględny zakaz spożycia nawet najmniejszych dawek alkoholu. Podobne zastrzeżenia dotyczą przyjmowania narkotyków rozkładanych w wątrobie (np. amfetamina, kokaina, MDMA, GHB, psylocybina), środków dopingujących (np. metanabol), niektórych leków psychotropowych. Nie wykazano negatywnego działania THC na wątrobę. Nosicielom zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu. Chorzy powinni poinformować lekarza każdorazowo przed przypisaniem leków, z uwagi na zwiększoną wrażliwość wątroby na środki hepatotoksyczne oraz zmieniony metabolizm niektórych substancji. Chorzy nie powinny przyjmować paracetamolu oraz preparatów złożonych zawierających paracetamol w składzie. Zaleca się stosowanie innych NLPZ, jeśli jest taka konieczność (np. ibuprofen). Nosicielom HBV zaleca się dbanie o zdrowie i unikanie przeziębień. Warto uzupełnić zalecane szczepienia oraz coroczne szczepienie aktualną szczepionką przeciw grypie. Warto pamiętać, że wiatrówka czy świnka u osoby dorosłej przebiega znacznie ciężej niż u dziecka, zwłaszcza jeśli organizm jest osłabiony przewlekłym zakażeniem wirusowym. Na wiele popularnych chorób istnieją bezpieczne, tanie i skuteczne szczepionki. Chorzy przewlekle zakażeni HBV powinni regularnie (przynajmniej raz do roku) przechodzić badania: * USG brzucha, * określenie poziomu ALAT/ASPAT/GGTP/ALP/Bilirubina, * określenie poziomu AFP (alfa-fetoproteina), * morfologię, mocz, OB, * czas krzepnięcia, białko całkowite w surowicy, próba tymolowa, z uwagi na wysokie (ponad 400x wyższe) ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby, lub progresji do zapalenia aktywnego i marskości. Konieczna jest regularna kontrola hepatologiczna. Wirus HBV nie przenosi się podczas kontaktów codziennych i domowych. Nie ma możliwości przeniesienia zakażenia drogą pokarmową. Nieuszkodzona prezerwatywa zabezpiecza przed zarażeniem w 100%. Poprawnie wykonane szczepienie z wytworzeniem przeciwciał gwarantuje blisko 100% odporność na lata. Nie ma żadnych ograniczeń w zakresie pracy osób HBs+ z żywnością czy dziećmi. Przewlekłe zapalenie wątroby HBV jest wystarczającym powodem przeniesienia do rezerwy i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (kat. D). Chorzy na HBV nie powinni wykonywać niektórych zawodów lekarskich (np. chirurg, pielęgniarka). Nosiciele HBV podlegają obowiązkowej rejestracji w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Rodzina i najbliższe otoczenie chorego może liczyć na darmowe badania oraz szczepienia przeciw HBV w ramach profilaktyki. Osoba zakażona HBV jest dożywotnio zdyskwalifikowana jako krwiodawca oraz potencjalny dawca wątroby. Pozostałe narządy mogą być przeszczepiane tylko osobom uprzednio zakażonym tym wirusem (nie przeszczepia się np. nerki nosiciela HBV osobie zdrowej). Zgodnie z prawem zakażenie HBV podlega hospitalizacji, choć w ostatnim czasie nie stosuje się tej praktyki. Z punktu widzenia chorego jest to jednak wskazane (obserwacja i badania w warunkach szpitalnych, choćby krótkotrwała). Zaleca się leczenie sanatoryjne, istnieją specjalizowane ośrodki dla osób z przewlekłym lub po wyleczeniu ostrego WZW (np. Długopole-Zdrój). Leczeniem zapalenia wątroby zajmują się specjalistyczne oddziały zakaźne (tzw. hepatologiczne)]. Chory nie powinien być prowadzony wyłącznie przez lekarza pierwszego kontaktu bez udziału hepatologa.Profilaktyka
HBV ulega zniszczeniu po 60 minutach podczas sterylizacji suchym powietrzem w temperaturze 160 °C, w autoklawie po 30 minutach. Gotowanie nie zabija HBV. Wrażliwy na środki dezynfekcyjne na bazie chloru (podchloryn sodowy, chloramina). W temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat – niewysterylizowane narzędzia medyczne po kontakcie z krwią z HBV mogą być źródłem zarażenia po latach. Wirus HBV jest bardzo mało wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe. Profilaktycznie przeciw WZW B stosuje się szczepienia ochronne; W Polsce od 1992 r. są szczepione profilaktycznie noworodki, oraz pracownicy służby zdrowia, od kilku lat także młodzież. Zaleca się szczepienia przed zabiegami chirurgicznymi. Przed szczepieniem warto wykonać badanie HBs, gdyż szczepienie osoby uprzednio zakażonej nie będzie skuteczne. Wykonanie szczepienia usypia wówczas czujność pacjenta i lekarza, którzy nie biorą pod uwagę HBV jako potencjalnej jednostki chorobowej. Szczepienie składa się z wyprodukowanego sztucznie białka HBs (produkowanego przez modyfikowane genetycznie drożdże), następnie oczyszczonego. Podaje się je podskórnie najczęściej według schematu 0-1-6 miesiąc. Zazwyczaj podanie drugiej dawki powoduje pełną odporność, jednak nie u wszystkich szczepionych, dlatego należy przyjąć pełen cykl szczepień. Możliwe jest szybkie uodpornienie według schematu 0-7-21 dzień, z dawką przypominającą po roku. Jest ono stosowane rzadko, gdyż daje mniejszą skuteczność. Stosowane np. przed zabiegami chirurgicznymi u osób wcześniej nieszczepionych lub w nagłych wyjazdach do stref endemicznych. Obecnie uważa się, że nie ma potrzeby stosowania dawek przypominających, zalecając jedynie podawanie pojedynczej dawki szczepionki co 5-10 lat osobom z obniżoną odpornością (np. nosiciele HIV) lub osobom z grup podwyższonego ryzyka (np. osoby pracujące z replikującymi nosicielami). Koszt jednej dawki szczepienia to około 100zł za szczepionkę Havrix (Tylko WZW typu B), do 160zł za Twinrix (szczepionka skojarzona przeciw WZW A+B). Prowadzona jest regularnie akcja "Żółty Tydzień" podczas której oferowane są szczepienia po specjalnej, bardzo obniżonej cenie. Istnieją szczepionki skojarzone np. zabezpieczające równocześnie przeciw HBV i HAV. Ich skuteczność jest taka sama jak szczepionki monowalentnej. Szczególną uwagę przywiązuje się do szczepień osób poddawanych dializom i transfuzjom. Zaleca się w takim przypadku stosowanie schematu 0-1-2-6-12 miesiąc przy zastosowaniu podwójnej dawki szczepionki. Szczepienia są bezpieczne, tzn. nie istnieje możliwość zarażenia się żółtaczką poprzez szczepionkę – szczepionka nie zawiera w ogóle wirusów HBV, a jedynie wyprodukowane sztucznie jedno z białek strukturalnych wirusa. Można założyć, że odporność pojawia się u 98% szczepionych po 2 tygodniach od drugiej dawki szczepionki. HBIG – hepatitis B immune globulin stosuje się w profilaktyce poekspozycyjnej osób nieszczepionych, noworodków, których matka jest nosicielem replikującym HBV oraz u osób szczepionych, u których miano swoistych przeciwciał anty-HBs jest niższe niż 10jm./l. Hamuje replikację wirusa i powoduje czasowy zanik HBs u nosicieli, jednak nie może być rutynowo stosowana u chorych z uwagi na cenę (ponad 7000 PLN za jednorazową dawkę, którą trzeba by powtarzać co 10 dni dożywotnio) oraz brak możliwości wyprodukowania HBIG w ilości wystarczającej dla choćby niewielkiego procenta zarażonych. HBIG stosowane jest u chorych z HBV po przeszczepach wątroby (często łącznie z lamiwudyną, adefowirem lub innym lekiem przeciwwirusowym).Epidemiologia
350px W latach 1993-2001 liczba zachorowań na WZW typu B zmalała o 82%. Przede wszystkim dzięki upowszechnieniu szczepień. Mimo to 2001 roku zanotowano w Polsce 2394 przypadki zachorowań. W Polsce według PZH zakażonych (pacjenci z dodatnim antygenem HBs) jest 1-1,5% społeczeństwa, co daje 380-500 tys. zakażonych osób, dzięki czemu Polska zalicza się do krajów o niskiej częstości występowania zakażenia HBV. Kontakt z wirusem B zapalenia wątroby miało 7,5-40% badanych. Każda osoba, która nie była szczepiona przeciw HBV powinna poddać się szczepieniu, najlepiej po uprzednim wykonaniu badania na ewentualną obecność antygenu HBs. Zakażenie następuje droga pozajelitową, przez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami. Wyłącznie przez krew, a nie przez inne wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie występuje w kale, ślinie i łzach. Zakażenie nie jest możliwe na drodze fekalno-oralnej. Nie można się zarazić poprzez pożywienie. W Polsce najczęstszym źródłem zakażenia są kontakty ze służbą zdrowia – drobne zabiegi, zastrzyki, pobieranie krwi wykonane bez zachowania należytych zasad, np. zmiany rękawiczek przy każdym pacjencie. Istotnym zagrożeniem mogą być zabiegi stomatologiczne jeśli występują uchybienia w zakresie sterylizacji sprzętu. Bardzo ważną grupę zakażeń stanowią zakażenia w salonach tatuaży, przy przekłuwaniu uszu i innych części ciała, i przy drobnych zabiegach kosmetycznych (np. usuwanie znamion). Ryzyko zarażenia niesie także akupunktura. Na dalszych miejscach (w USA jest to główne źródło zarażenia) wymienia się kontakty seksualne i przeniesienie z matki na dziecko. Trzeba podkreślić że ryzyko przeniesienia infekcji HBV podczas przypadkowych kontaktów seksualnych jest dużo większe niż ryzyko przeniesienia HIV. Należy jednak pamiętać, że zakażenie następuje wyłącznie przez krew. Np. seks oralny jest możliwy, jeśli nie ma ran otwartych w jamie ustnej, lub uszkodzeń skóry (np. poprzez golenie krocza) w okolicach intymnych. Po pierwsze ze względu na większą chorobowość w Polsce około 500 tys. przypadków HBV, około 10 tys. przypadków HIV a po drugie ze względu na dużo łatwiejsze przenoszenie HBV niż HIV, wirus HIV jest bardziej wrażliwy na czynniki środowiskowe. Osobną grupę ryzyka stanowią narkomani stosujący środki dożylne. Ryzyko zainfekowania osoby zdrowej o pełnej odporności produktami krwiopochodnymi wynosi 1:4 (dla porównania HIV – 1:400). Do zarażenia potrzeba 0,00004 ml zarażonej krwi (w przypadku HIV 0,1 ml). Prawidłowo użyta prezerwatywa zabezpiecza przed zakażeniem w 100%. Podobnie całkowicie bezpieczny jest skutecznie zaszczepiony partner seksualny podczas stosunku bez zabezpieczenia. Nie ma sezonowości zakażenia. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B jest jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych na świecie, dotyczy on ponad 410 milionów ludzi (dane z 2003 roku według WHO; wzrost o 60 mln w ciągu ostatnich 15 lat). Zakażenie HBV jest główną przyczyną niewydolności, marskości i raka wątroby. Mniej więcej u jednej czwartej – jednej trzeciej ludzi chorych na WZW typu B rozwinie się postępująca choroba wątroby, a około milion ludzi rocznie umrze z tego powodu. WZW typu B jest 10. najczęstszą przyczyną śmierci na świecie. Najbardziej narażone są nieszczepione osoby po 25 roku życia. Osoby młodsze zazwyczaj przeszły cykl szczepień w ramach programu szczepień obowiązkowych. Najwięcej nosicieli HBV znajduje się w krajach Azji oraz w basenie Morza Śródziemnego i krajach arabskich (nawet do 20% społeczeństwa, na Tajwanie 80%). Na tych obszarach występuje także duże ryzyko nadkażenia wirusem Delta (HDV), który w Polsce występuje sporadycznie. W Europie duże ryzyko zakażenia wirusem HBV występuje we Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, Grecji, Albanii, krajach byłej Jugosławii, Rumunii i Bułgarii, a także w krajach byłego Związku Radzieckiego. Polska jest zaliczana do krajów średniego ryzyka. Rumunia, Bułgaria oraz Ukraina wymieniane są jako kraje o potencjalnie największym rozpowszechnieniu wirusa Delta (HDV) towarzyszącego zapaleniom typu B.