ADHD

ADHD (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, określany w literaturze także jako zaburzenia hiperkinetyczne. Termin ADHD obejmuje zarówno ADHD z zaburzeniami hiperaktywnymi, jak i bez nich u dorosłych i dzieci. Można się spotkać także z terminem ADD (Attention-deficit disorder), który pojawił się jako nazwa zaburzenia jako pierwszy, a także AADD (Adult attention-deficit disorder), czy AADHD określające zaburzenie u osób dorosłych. Jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnościąICD-10 Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. Uważa się, że ADHD występuje u 4-8% dzieci w wieku wczesnoszkolnym (6–9 lat), głównie chłopców, niezależnie od rasy i kultury. Następnie częstość występowania zmniejsza się o 50% na każde 5 lat, jednakże u 60% dorosłych utrzymują się niektóre lub wszystkie cechy zespołu (zwłaszcza dotyczące deficytów uwagi).

Klasyfikacja

Zgodnie z obowiązującymi również w Polsce międzynarodowymi klasyfikacjami zaburzeń zdrowia, takimi jak np. DSM–III R, nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci zaliczana jest do grupy zaburzeń związanych z zachowaniami destrukcyjnymi. Natomiast według cytowanej ICD–10, należy do zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym.

Przyczyny

200px Nie są znane dokładne przyczyny ADHD. Zidentyfikowano jednak szereg czynników, które mogą przyczynić się do lub nasilać ADHD. Wskazywane czynniki to: genetyczne, dieta i środowisko społeczne.

Biologiczne

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zespołem zaburzeń, najczęściej o podłożu genetycznym, który powoduje powstawanie objawów z trzech grup impulsywności, nadruchliwości i zaburzeń koncentracji uwagi, spowodowany jest zaburzeniami równowagi pomiędzy układami dopaminowym i noradrenalinowym w OUN. Objawy nadpobudliwości mogą również występować w wyniku:

  • uszkodzenia centralnego układu nerwowego,
  • niedotlenienia w czasie porodu,
  • także przy innych zespołach objawowych np. u pacjentów z łamliwym chromosomem X.

Korelacja z czynnikami biologicznymi i społecznymi

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma podłoże biologiczne to znaczy, że nie wynika on z błędów wychowawczych, czy czynników psychogennych. Niektóre objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować u dzieci wychowywanych bez systemów zasad i konsekwencji, ale także np. u dzieci maltretowanych fizycznie, psychicznie lub seksualnie.

Objawy

Zaburzenie przybiera różne formy i występuje w różnych stopniach natężenia. U wielu osób, szczególnie dorosłych, objawy są maskowane przez inne problemy, jak depresja, alkoholizm, przez co samo ADHD może pozostać nierozpoznane.

według Virginii Douglas

Podczas badań nad nadruchliwością w latach 70. Virginia Douglas z Kanady sformułowała 4 cechy klinicznego obrazu ADHD:

  • trudności w podtrzymaniu uwagi i wysiłku,
  • impulsywność,
  • problemy z kontrolą poziomu pobudzenia,
  • potrzeba bezpośredniego wzmocnienia.

Sfera ruchowa

  • wyraźny niepokój ruchowy w zakresie dużej i małej motoryki
  • niemożność pozostawania w bezruchu przez nawet krótki czas
  • podrywanie się z miejsca
  • bezcelowe chodzenie
  • zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów (wrażenie ciągłego pośpiechu)
  • przymusowe wymachiwanie rękami
  • podskakiwanie
  • wzmożone drobne ruchy kończyn (machanie nogami, głośne deptanie, poruszanie palcami rąk, ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w zasięgu rąk lub nóg, kiwanie się na krześle itp.)
  • bieganie bez celu

Sfera poznawcza

* trudności w skupieniu uwagi (uwaga chwiejna, wybitnie zależna od czynników afektywnych) * brak wytrwałości w przypadku małego zainteresowania i niedostrzegania bezpośredniej korzyści z działania * wzmożony odruch orientacyjny * pochopność * znaczna męczliwość w pracy intelektualnej i związana z tym nierównomierna wydajność * pobieżność myślenia * przerzucanie uwagi z obiektu na obiekt (udzielanie nieprawidłowych, nieprzemyślanych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowe rozwiązywanie zadań) * w badaniach inteligencji niektórzy autorzy stwierdzają poziom "poniżej spodziewanego", głównie w skalach wykonawczych * trudności wizualno-motoryczne * trudności syntetyzowania w myśleniu * brak umiejętności planowania * u wielu dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi występują pewnego rodzaju zaburzenia mowy lub języka, do których należą: ** opóźnienie rozwoju mowy ** kłopoty z artykulacją ** problemy ze strukturą zdania ** nieprawidłowe układanie dźwięków ** niestaranne pismo * Trudności stanowi również pisemne wyrażanie myśli i słowa

Sfera emocjonalna

* nieopanowane, nieraz bardzo silne reakcje emocjonalne * wzmożona ekspresja uczuć * zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce otoczenia * wybuchy złości * impulsywność działania

Często występujące cechy osobowości dziecka z zaburzeniami koncentracji uwagi

* działanie impulsywne, * chęć dominowania w grupie * empatia * ogromna wyobraźnia * wysoki iloraz inteligencji * niska samoocena * okresowo występująca depresja * niedojrzałe zachowanie * zaburzenia snu: ** wczesne budzenie się ** trudności z zaśnięciem ** niespokojny sen * rozwój fizyczny: ** wysoki poziom aktywności fizycznej * rozwój społeczny: ** opóźniony rozwój społeczny ** trudności w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami ** popisywanie się przed rówieśnikami, aby zwrócić na siebie uwagę

Diagnoza

Diagnoza różnicowa z zespołem Aspergera – nawet do 35% osób może mieć problemy typowe dla zespołu Aspergera.

We wczesnym dzieciństwie

Diagnoza ADHD we wczesnym dzieciństwie nie jest możliwa. Natomiast występuje kilka objawów sugerujących wystąpienie ADHD w następnych latach: * ciągła aktywność ruchowa * dziecko nie uczy się na własnych błędach, * opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy * problemy ze snem * problemy z jedzeniem (wygląda na to, że dziecko nie ma czasu na jedzenie), łącznie z występowaniem wymiotów, lub słaby odruch ssania * ataki kolki, które mogą wynikać z uczulenia, ale również mogą być wynikiem zaburzeń koncentracji uwagi * dzieci nadpobudliwe nie lubią (według opinii wielu rodziców), gdy się je przytula (to jest związane z współwystępującą nadwrażliwością dotykową, ale nie z ADHD)

W wieku szkolnym

* trudność w dostosowaniu się do wymagań szkolnych (zajęcia w pozycji siedzącej) * trudność w utrzymaniu uwagi przez całą lekcję, "bujanie w obłokach" * nadmierna gadatliwość i impulsywność * Brak samokontroli i refleksji na temat własnego zachowania * Trudności z koncentracją uwagi (słucha nieuważnie, rozprasza się, nie pamięta co miało zrobić, robi wrażenie mało spostrzegawczego) * Zaburzone relacje z rówieśnikami (stara się przejmować inicjatywę w zabawie, nie umie przegrywać, często w sposób niezamierzony zadaje krzywdę innym dzieciom, jest krzykliwy, napastliwy, nie umie czekać na swoją kolej) * Trudności z uwewnętrznieniem swoich zachowań i wypowiedzi (nazywają głośno to co robią, co dezorganizuje prace na lekcji) * Brak kontroli emocji, motywacji i stanu pobudzenia (co utrudnia funkcjonowanie w grupie, a czasem wręcz uniemożliwia realizację celów)

U dorosłych

Kryteria z Utah dla ADHD u dorosłych

* Historia ADHD w dzieciństwie, z występowaniem zarówno deficytu uwagi, jak i nadpobudliwości motorycznej, wraz z co najmniej jednym z następujących objawów: nieprawidłowe zachowanie w szkole, impulsywność, emocjonalna nadpobudliwość i wybuchy gniewu. * Utrzymujące się w wieku dorosłym problemy z uwagą i nadpobudliwością ruchową łącznie z dwoma z następujących pięciu objawów: chwiejność emocjonalna, wybuchowy temperament, niska odporność na stres, brak zorganizowania i impulsywność.

ADHD u osób dorosłych

Nasilenie objawów ADHD zmniejsza się z upływem czasu. Mimo to według badaczy od 30% do 70% dzieci ze zdiagnozowanym ADHD posiada co najmniej niektóre jego symptomy (lub też wszystkie) także w życiu dorosłym[http://w3.addresources.org/?q=node/247 ADHD In Adults | Quality ADHD/ADD information provided by Attention Deficit Disorder Resources]. Osoby pełnoletnie z ADHD bez odpowiedniego leczenia zazwyczaj prowadzą chaotyczny tryb życia, łatwo uzależniają się od środków farmakologicznych i alkoholu. Często współwystępują także takie zaburzenia, jak depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, uzależnienia, bądź niezdolność do nauki. Z ADHD można wyrosnąć, jednak z jego powikłań nie - dlatego ważne jest jak najwcześniejsze podjęcie stosownego leczenia by nie dopuścić do ich rozwoju. Cechy dorosłego człowieka z ADHD mogą objawiać się w następujących zachowaniach: * Częste przerywanie wypowiedzi innych, * Niedostatecznie rozwinięta pamięć robocza (krótkotrwała) * Brak cierpliwości * Gwałtownie zmiany emocjonalne, * Zapominanie ustalonych terminów, * Intensywne, lecz często nietrwałe relacje z innymi U Dorosłych z ADHD występują tzw. zaburzenia uwagi – jest to słabsza zdolność do skoncentrowania się na konkretnym zadaniu. Dotyczy zarówno skierowania uwagi jak i jego utrzymania (np. rozpoczęcia słuchania i kontynuowania tej czynności). Brak dostatecznie wykształconej uwagi powoduje skupienie się na przypadkowym bodźcu (najwyraźniejszym, najbliższym lub nowym) . Dorosły nie jest się w stanie skoncentrować na jednym źródle bodźców, przeskakując na bezproduktywne czynności. Jednakże potrafi się odnaleźć w sytuacjach nowych i trudnych, pod warunkiem, że nie wymaga się od nich długich i monotonnych zadań. Mogą objawiać się przez: * Słabo wykształconą zdolność do samoobserwacji, tworzenia celu i planu życiowego, * Problemy ze współpracą, chęć robienia wszystkiego po swojemu, * Niedostrzeganie szczegółów, częste przeoczenia, * Trudność z dłuższą koncentracją uwagi, * Niedoprowadzanie do końca rozpoczętych zadań, * Okresowo występująca depresja, * Problemy z organizacją pracy, * Niechęć do zadań wymagających dłuższego wysiłku umysłowego, * Rozpraszanie się pod wpływem otaczających bodźców, * Brak przewidywania konsekwencji swoich czynów, * Częste zapominanie lub gubienie przedmiotów, * Lekceważenie własnego bezpieczeństwa, * Poczucie silnej potrzeby podniesienia poziomu adrenaliny * Częste poczucie odrzucenia, * Krótką pamięć, * Silną impulsywność (często mylona z agresją, spowodowania jest głównie nadmiarem energii) Nadruchliwość – czyli nadmierna, niczym nieuzasadniona ruchliwość (Przeważnie u dorosłych (młodzieży) można ją zaobserwować tylko w szybkich ruchach stóp lub palców.) Zazwyczaj przekształcają się one w brak aktywności prowadzący do wewnętrznego poczucie niepokoju i nerwowości.

Działanie diagnostyczne i terapeutyczne

Ocena profilu psychoedukacyjnego

W skład oceny profilu psychoedukacyjnego wchodzą: * test na inteligencję * test ciągłego wykonywania CPT (ang. Continuous Performance Task) * ocena osiągnięć dziecka w zakresie pięciu podstawowych umiejętności: czytania, literowania, liczenia, pisania i mówienia * testy inteligencji przeprowadza się z dwóch powodów: ** aby ocenić ogólne możliwości dziecka oraz zorientować się, czy istnieje znacząca różnica między możliwym a aktualnym poziomem osiągnięć w zakresie podstawowych umiejętności ** dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi maja charakterystyczną dużą rozpiętość w wynikach IQ * stwierdzenie pewnego stopnia niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego dziecka, np. poprzez korowe potencjały wywołane (EEG), co pozwala na dokładne stwierdzenie zaburzeń koncentracji uwagi u dzieci, a nawet na ich sklasyfikowanie. Dzięki wszechstronnemu badaniu dziecka, w skład którego wchodzi badanie lekarskie, badanie psychopedagogiczne, badania neurofizjologiczne, ocena mowy oraz terapia zajęciowa, tylko u nielicznych dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi diagnoza nie ujawnia problemu. Zdecydowana większość będzie sklasyfikowana jako pacjenci z łagodną, średnią lub ciężką postacią zaburzeń koncentracji uwagi. Badania wykażą też, czy nadpobudliwość jest częścią obrazu klinicznego choroby, czy nie. W ten sposób zdiagnozowane dziecko, można poddać właściwej terapii.

Sposoby działania

# Diagnoza: często towarzyszy jej ulga, sama w sobie daje efekt terapeutyczny. # Edukacja: pogłębianie wiedzy nt. zaburzenia przez pacjenta. # Strukturalizacja: wprowadzenie działań mających na celu zwiększenie organizacji życia - dyscypliny (segregowanie danych, codzienne planowanie) # Coaching lub Terapia behawioralna: celem jest modyfikacja zachowania poprzez wygaszanie złych nawyków, a wzmacnianie dobrych (nauka zasad i konsekwencji). Terapia behawioralna to jedyna terapia, która daje skutki długoterminowe. Oraz u dzieci także: # Nauczanie wyrównawcze: dodatkowe zajęcia, podczas których, dziecko nabywa pewnych nawyków pomocnych w uczestniczeniu w zajęciach. Ważne jest tutaj zaangażowanie rodziców. # Terapia mowy i języka: u dzieci nadpobudliwych psychoruchowo mogą (jak u każdych innych dzieci) występować zaburzenia mowy (takie jak jąkanie, problemy z artykulacją), dlatego w takich przypadkach niezbędna jest pomoc logopedy. # Terapia zajęciowa: nacisk głównie na prawidłowy rozwój motoryczny dziecka. # Kontrola dietetyczna: istnieje przypuszczenie, że spożywanie takich produktów jak: kakao, środki konserwujące, barwniki, salicylany i cukier mogą dodatkowo wzmagać aktywność dziecka – jednak brak na ten temat dokładnych badań naukowych. W roku 2007 na Uniwersytecie w Southampton (UK) przeprowadzono badania, które potwierdziły zdecydowany związek pomiędzy spożywaniem barwników w kombinacji z konserwantem benzoesanem sodu, z napadami histerii, obniżeniem koncentracji, nadpobudliwością oraz reakcjami alergicznymi[http://www.hacsg.org.uk/page21.html ADDITIVE RESEARCH FINDINGS]. Szkodliwe barwniki czyli tak zwana szóstka z Southampton to: - Tartrazyna (E102) - Czerwień koszenilowa (E124) - Żółcień pomarańczowa (E110) - Azorubina (E122) - Żółcień chinolinowa (E104) - Czerwień Allura (E129) Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie Lancet 6 września 2007 roku. Po zapoznaniu się z wynikami badań brytyjska Foods Standards Agency (FSA) zdecydowała się wydać zalecenia dotyczące wycofania produktów zawierających te barwniki. Wprowadzono zmiany w jadłospisach szkolnych stołówek. Sieci supermarketów Sainsbury oraz Marks and Spencer zdecydowały się wycofać takie produkty ze swoich półek. Jednocześnie FSA nie wprowadziła zakazu sprzedaży takich produktów decyzję pozostawiając rodzicom. Sprawę przekazano do organów UE. W czerwcu 2010 Parlament Europejski, pod naciskiem producentów żywności, odrzucił umieszczanie ostrzeżeń na opakowaniach.

Leczenie farmakologiczne

Celem stosowania leków w terapii ADHD jest zmniejszenie lub zlikwidowanie niekorzystnych objawów bez wywoływania skutków ubocznych. Zdaniem badaczy leki są najskuteczniejszą formą leczenia ADHD. U około 85% dorosłych leki przynoszą poprawę. Dwie kategorie stosowanych leków to stymulanty i niestymulanty. Znane leki łagodzą jedynie objawy ADHD, np. poprzez zwiększanie ilości noradrenaliny lub dopaminy - substancji, których poziom w mózgu chorego jest obniżony[http://www.adhd.info.pl/index.php?page=leczenie/stosowanielekow.php Nadpobudliwość psychoruchowa - serwis informacyjny o ADHD].

Stymulanty

Istnieją dwa główne rodzaje stymulantów. Występują w wersjach o niezmodyfikowanym i spowolnionym uwalnianiu. * metylofenidat - występuje m.in. pod nazwami handlowymi Concerta (metylofenidat o spowolnionym uwalnianiu dostępny w Polsce), Medikinet (dostępny w Polsce), Ritalin (popularny w USA, w Polsce dostępny jedynie drogą importu docelowego). * pochodne amfetaminy - znane pod nazwami handlowymi Dexederine, Adderall (również dostępne jedynie poprzez import docelowy leków). Popularny w Polsce preparat Concerta jest od 2009 roku na liście leków refundowanych jako jedyny z preparatów przeznaczonych do leczenia ADHD[http://wiadomosci.wp.pl/kat,1347,title,Lek-na-ADHD-u-dzieci-bedzie-refundowany,wid,10896968,wiadomosc_prasa.html?ticaid=1b4ba Lek na ADHD u dzieci będzie refundowany]. Refundacji nie podlegają jednak osoby, które przekroczyły 18 rok życia ponieważ lek ten, podobnie jak inne stymulanty jest zarejestrowany w Polsce jedynie dla dzieci i młodzieży (6-18 lat)[http://www.janssen-cilag.pl/content/backgrounders/janssen-cilag.pl_pol/pool_content/pdf/udp_concerta.pdf concerta UdP].

Niestymulanty

Leki niestymulujące, to: * Amantadyna pierwotnie opracowany jako lek przeciwwirusowy, okazał się być pomocny przy ADHD, * Bupropion (nazwa handlowa Wellbutrin, przeznaczony do leczenia depresji) - nie jest oficjalnie zalecany, ale z wielu badań wynika, że jest skuteczny, * Strattera - jedyny lek oficjalnie zatwierdzony do leczenia ADHD u osób dorosłych przez FDA. * Piracetam według badań również może okazać się pomocny[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15071842 [Therapeutic efficacy of nootropil different doses...].

Leczenie niefarmakologiczne

W ostatnich latach popularność zyskuje terapia EEG-Biofeedback zwana też Neurofeedback - NF. Na jej zastosowanie na poziomie Level 2 wskazuje między innymi Amerykańskie Towarzystwo Pediatrii: SUPPLEMENT ARTICLE: Appendix S2: Evidence-Based Child and Adolescent Psychosocial Interventions, Pediatrics, 2010;125;S128. Istnieją również prace, które wskazują na równoważne efekty terapii farmakologicznych i EEG Biofeedback, np. Duric NS, Assmus J, Gundersen D, Elgen IB., Neurofeedback for the treatment of children and adolescents with ADHD: a randomized and controlled clinical trial using parental reports., BMC Psychiatry. 2012 Aug 10;12:107.czy też starsza praca Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J. H., & Kaiser, J. (2003). Neurofeedback treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder in children: a comparison with methylphenidate. Applied psychophysiology and biofeedback, 28(1), 1-12.

Ogólne zasady dotyczące postępowania wychowawczego

# Cel, do którego ma prowadzić działanie dziecka, nie może być zbyt odległy (niecierpliwość). # Konsekwentne przyzwyczajanie dziecka do kończenia każdego rozpoczętego zadania. # Stała kontrola i przypominanie o zobowiązaniach: #* zakres określonych obowiązków musi być dostosowany do możliwości i ograniczeń dziecka #* trzeba zaoszczędzić wystąpienia dodatkowych niepotrzebnych bodźców #* nie dać się zdominować dziecku #* należy przygotować dziecko do przezwyciężania trudności (a nie chronić przed nimi) #* po wystąpieniu konfliktu – należy go przedyskutować z dzieckiem w atmosferze spokoju i rzeczowości, po uspokojeniu dziecka #* należy unikać agresji słownej i fizycznej, która bardzo mocno pobudza dodatkowo dziecko (może doprowadzić do objawów nerwicowych takich jak: lęki, moczenie nocne, natręctwa, czy też reakcje obronne: arogancka postawa, agresja, kłamstwa, a nawet doprowadzić do niewłaściwego rozwoju osobowości); # Pomoc w nauce #* czytanie – ze względu na małą zdolność koncentracji, opowiadania powinny być ciekawe #* czytanki powinny być opowiedziane przez dziecko (w celu skontrolowania zapamiętanego tekstu) #* odrabianie lekcji powinno się odbywać o regularnych porach (w domu powinien wtedy panować względny spokój) #* dziecko powinno wykonywać prace zręcznościowe (uczą cierpliwości, a także skrupulatności) #* zasada trzech R: rutyna, regularność, repetycja. Nauka powinna odbywać się pod kontrolą rodziców.

Polecana literatura

* Iwona Górka: Mały nieszczęśliwy człowiek z ADHD, 2005, ISBN 83-923080-0-X. * Tomasz Hanć: Dzieciństwo i dorastanie z ADHD. Rozwój dzieci nadpobudliwych psychoruchowo: zagrożenia i możliwości wsparcia, Oficyna Wydawnicza "Impuls", Kraków 2009, ISBN 978-83-7587-151-7. * Piotr Pawlak: Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, wyd. III, Oficyna Wydawnicza "Impuls", Kraków 2009, ISBN 978-83-7308-689-0. * John J. Ratey, Edward M. Hallowell: W ŚWIECIE ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi u dzieci i dorosłych, 2004, ISBN 83-7278-111-7. * John J. Ratey, Edward M. Hallowell: Jak żyć z ADHD? Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi w świetle najnowszych badań, 2007, ISBN 978-83-7278-237-3. * Gordon Serfontein: Twoje nadpobudliwe dziecko, The hidden handicap, 1999, ISBN 83-7469-109-3. * Renata Wiącek: Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo w wieku przedszkolnym. Program terapii i wspomagania rozwoju oraz scenariusze zajęć, wyd. IV, Oficyna Wydawnicza "Impuls", Kraków 2009, ISBN 978-83-7587-196-8. * Tomasz Wolańczyk, Artur Kołakowski, Magdalena Skotnicka: Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci, 1999, ISBN 83-87991-07-4.