Jadłowstręt psychiczny

Jadłowstręt psychiczny (anoreksja z grec. anorexia nervosa – an – brak, pozbawienie, orexis – apetyt) – zaburzenie odżywiania polegające na celowej utracie wagi wywołanej i podtrzymywanej przez osobę chorą. Obraz własnego ciała jest zaburzony; występują objawy dysmorfofobii. Lęk przybiera postać uporczywej idei nadwartościowej, w związku z czym pacjent wyznacza sobie niski limit wagi. Największe zagrożenie zachorowaniem dotyczy wieku między 14. a 18. rokiem życia. Po raz pierwszy opisał to zaburzenie w XVII wieku Richard Morton. ICD-10 wyróżnia dwie postaci anoreksji – jadłowstręt psychiczny i jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1). Anoreksję cechuje szybko postępujące wyniszczenie organizmu, które pozostawia często już nieodwracalne zmiany. Nieleczona prowadzi do śmierci w około 10% przypadków. W 75% przypadków rozpoczyna się przed 25 rokiem życia.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

W przeglądach badań na temat sytuacji epidemiologicznej wykazano zapadalność na poziomie 8–13 przypadków na 100 000 osób rocznie, a chorobowość wynoszącą 0,3% przy wykorzystaniu ścisłych kryteriów rozpoznania. Stwierdzono, że jadłowstręt psychiczny występuje częściej u homoseksualistów i biseksualistów. Na podstawie badań bliźniaków i rodzin, stwierdzono, że anoreksja może być dziedzicznaFacing Anorexia, 2007, reż. Mike Wennekes i Jessica Villerius.

Główne cechy anoreksji

Głównymi cechami anoreksji jest m.in. usiłowanie kontrolowania własnego świata i radzenia sobie z napotkaną traumą poprzez restrykcje w przyjmowaniu pokarmów. Powodem może być również potrzeba wewnętrznej czystości lub perfekcjonizm. Spotyka się także inne powody, jak chęć bycia lekkim czy pragnienie poniesienia kary lub śmierci. Chorzy często rezygnują ze spożywania mięsa lub przechodzą na wegetarianizm. Ilości przyjmowanego pożywienia ulegają znacznemu zmniejszeniu, co prowadzi do spadku masy ciała, często o ponad 15%. Zachowania osób cierpiących na anoreksję różnią się. Anoreksja często przeplata się lub też całkowicie przekształca się w żarłoczność (bulimię), gdzie często występują: prowokowanie wymiotów, zażywanie dużych ilości środków przeczyszczających i moczopędnych oraz wyczerpujące ćwiczenia fizyczne. Obecnie rozpoznaje się tzw. niezidentyfikowany typ anoreksji, której źródłem są media, powodujące nienaturalne postrzeganie ludzkiego ciała i zaniżające samoocenę młodzieży. Ofiarami tego typu są najczęściej dziewczęta i chłopcy w wieku 11–20 lat.

Kryteria diagnostyczne

Można podejrzewać anoreksję, gdy osoba: * przeżywa silny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, nawet jeśli ma niedowagę; * nie chce utrzymać wagi w granicach normy dla swojego wieku i wzrostu, co nie jest spowodowane żadnym schorzeniem fizycznym ani psychicznym; * jej BMI jest równy lub mniejszy od 17,5; * nieprawidłowo ocenia wagę własnego ciała, wymiary i sylwetkę; * lekceważy skutki nagłego spadku wagi; * w okresie dojrzałości płciowej (po okresie pokwitania) cierpi na wtórny brak miesiączki w ciągu co najmniej 3 miesięcy (jest to kryterium D w DSM-IV. W DSM-V postuluje się usunięcie tego kryterium[http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=24# Proposed Diagnostic Criteria for Anorexia Nervosa]) * spożywa posiłki w samotności (ze wstydu przed innymi); * gotuje dla innych tzw. "zdrowe posiłki"; * uprawia intensywne ćwiczenia fizyczne; * kłamie o ilości zjedzonych posiłków; * główny temat rozmów z osobą chorą to jedzenie, kalorie, zawartość tłuszczu w produktach i diety.

= Kryteria diagnostyczne AN według ICD-10 =

* zmniejszenie masy ciała (albo brak przyrostu – u dzieci) prowadzące do osiągnięcia m.c. 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku * zachowania mające na celu zmniejszenie m.c. poprzez unikanie "tuczącego" pożywienia * ocenianie siebie jako osoby otyłej oraz pojawienie się lęku przed przytyciem * zaburzenia endokrynne manifestujące się u kobiet zanikiem miesiączki a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji * zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznania bulimii psychicznej

= Diagnoza różnicowa =

Jeśli do szpitala trafia kobieta ważąca mniej niż 45 kg, to prawdopodobnie cierpi ona na anoreksję. Jednak zdiagnozowanie tej choroby jest bardzo trudne. Osoby z zaburzeniami typu psychotycznego mogą być przekonane, że ich żywność jest zatruta, odmawiać jedzenia i znacznie chudnąć. Unikanie jedzenia może być także skutkiem depresji, ponieważ chory nie jest w stanie skoncentrować się na tej czynności. Odmawianie przyjmowania pokarmów może być także spowodowane chorobami nowotworowymi lub innymi. Dlatego, aby z całkowitą pewnością stwierdzić, że przyczyną utraty wagi jest anoreksja, trzeba mieć pewność, że pacjent nie cierpi na żadną inną chorobę psychiczną ani somatyczną dającą objawowo utratę masy ciała.

Postacie zaburzenia

Rozpoznano dwa typy anoreksji:

= Typ restrykcyjny =

Charakteryzuje się tym, że chory ogranicza przyjmowanie pokarmu do bardzo niewielkich ilości i nieregularnie stosuje środki przeczyszczające.

= Typ bulimiczny =

Chory na anoreksję, choć zazwyczaj ogranicza ilość przyjmowanego pokarmu, regularnie miewa okresy przejadania się lub prowokowania wymiotów i nadużywania leków przeczyszczających i moczopędnych. Stosowane metody zwykle prowadzą do biochemicznych zaburzeń oraz zakłóceń czynności pewnych układów i narządów, a także są zagrożeniem dla życia.

Przyczyny anoreksji

Etiopatogeneza AN jest wieloczynnikowa i zazwyczaj główną rolę grają czynniki osobowościowe, rodzinne, biologiczne i kulturowe. Osoby cierpiące na anoreksję to w większości przypadków dziewczęta i kobiety, które odczuwają nieświadomy lęk przed identyfikacją z własną płcią. Nie zgadzają się z własną seksualnością, unikają kontaktu z innymi osobami, zwłaszcza z przeciwną płcią, a także odchudzają się by w wyniku diety zachować sylwetkę dziecka, jaką miały przed okresem pokwitania. Często dochodzi do tego wtórny brak miesiączki. Obsesyjny lęk przed przybraniem na wadze sprawia, że obsesyjnie myślą o jedzeniu i przekonane są, że "szczupła" figura jest kluczem do sukcesu. Zazwyczaj są to osoby, które każdemu i na każdym kroku chcą udowadniać, że są najlepsze: koncentrują się na kształceniu i zdobywaniu wiedzy, a jednocześnie są bardzo niepewne i boją się niepowodzeń. Chorzy nie widzą swojego wychudzenia, gdy stoją przed lustrem wydaje im się, że ciągle są za grubi. Powyższe kryteria nie występują zawsze i w każdym przypadku, diagnoza anoreksji może być postawiona wyłącznie na podstawie wartości BMI i kompulsywnego myślenia o wadze. Niezwykle częstą postacią jest anoreksja kulturowa – spowodowana próbami sprostania nierealistycznym wzorcom wyglądu – wyidealizowanemu modelowi kobiecości. Powszechnie w anoreksji występują: * niska samoocena, poczucie beznadziejności i brak wiary w siebie, * niezadowolenie ze swojej figury, * zaburzone postrzeganie obrazu własnego ciała, * lęk przed dorosłością i dojrzewaniem

= Czynniki biologiczne =

Biochemiczne podłoże anoreksji

Badania przeprowadzone przez dr Ursulę Bailer sugerują, że anoreksja może mieć nie tylko psychiczne, ale również biochemiczne podłoże. U grupy pacjentek, u których zdiagnozowano wcześniej anoreksję restrykcyjną lub bulimiczną zbadano stężenie neuroprzekaźnika serotoniny. Okazało się, że u większości badanych pacjentek niektóre obszary mózgu produkowały i zużywały kilkakrotnie więcej serotoniny niż u zdrowego człowieka. Postawiono hipotezę, że jadłowstręt psychiczny u tych pacjentek może być zjawiskiem wtórnym, jedynie reakcją na nieustanny, paraliżujący lęk spowodowany nadmiarem neuroprzekaźnika. W przebiegu anoreksji u większości badanych stwierdzano, poza nieprawidłową aktywnością serotoniny, także zaburzenia w obrębie poziomów noradrenaliny i dopaminy. Obserwuje się także zwiększenie aktywności endogennych receptorów opioidowych. Zaburzenia regulacji dopaminergicznej mogą mieć istotny związek z funkcjonowaniem układu nagrody związanego z przyjmowaniem posiłków. Zaobserwowano też nietypowe zjawisko polegające na braku osłabienia odporności pomimo znacznego wyniszczenia fizycznego pacjentek, tzn. osoby te nie chorują na typowe choroby zakaźne obserwowane w wyniszczeniu fizycznym wynikłym z typowego niedożywienia spowodowanego niedostępnością pożywienia. Oznaczać to może nadaktywność układu odpornościowego, którego komórki mogą uszkadzać ośrodki w mózgu odpowiedzialne za łaknienie[http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/2558349.stm BBC NEWS | Health | Anorexia 'caused by immune defect']. U osób z anoreksją stwierdza się zwiększone stężenie CRH ze zmniejszonym metabolizmem kortyzolu. Zaburzenie funkcji osi podwzgórze-przysadka-gonady powoduje zanik cyklu miesiączki u kobiet. Zakłóceniu ulega też oś podwzgórze-przysadka-tarczyca: stwierdzono obniżenie stężenia T3.

Czynniki odżywcze

Niedobór cynku powoduje spadek apetytu, który może wystąpić również w jadłowstręcie psychicznym i zaburzeniach odżywiania. Zastosowanie cynku w leczeniu anoreksji jest popierane przez Bakana od 1979. Przynajmniej 5 badań klinicznych wykazało, że cynk poprawiał przybór masy ciała w anoreksji. Randomizowane, kontrolowane badania z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone w 1994 wykazały, że przyjmowanie cynku (w ilości 14 mg na dzień) podwaja tempo przybierania masy ciała w leczeniu anoreksji. Niedobór innych substancji odżywczych, takich jak tyrozyna, tryptofan (prekursory neurotransmiterów, odpowiednio: noradrenaliny i serotoniny), a także witaminy B1 (tiaminy) może także wpływać na powstanie błędnego koła, w którym niedobory pokarmowe przyczyniają sie do powstania niedożywienia[http://jn.nutrition.org/cgi/content/full/130/5/1493S Neurobiology of Zinc-Influenced Eating Behavior |].

= Podłoże psychiczne =

Większość badaczy zauważa iż wśród osób z AN dominują cechy trzech typów osobowości: najczęściej spotykane są cechy osobowości obsesyjno-kompulsywnej, następnie osobowości histrionicznej oraz osobowości o cechach schizoidalnych. Dawniejsze opinie o przeciętnym wysokim ilorazie inteligencji u osób z AN nie potwierdziły się w ostatnich badaniach. Średni poziom i.i. w populacji osób z AN odpowiada średniemu rozkładowi w populacji. Jadłowstręt psychiczny może być objawem klinicznym depresji maskowanej (to jest takiego rodzaju depresji, w którym endogenny zespół depresyjny maskowany jest przez inne objawy).

Zmiany fizyczne i psychiczne u osób cierpiących na anoreksję

* wyniszczenie * bradykardia * niskie ciśnienie krwi * wzdęcia * zaparcia * obrzęki dłoni i stóp * sucha, łuszcząca się skóra * meszek na twarzy i ciele (lanugo) * znaczna utrata włosów * zimne dłonie * nadmierne pocenie się stóp * niedokrwistość (anemia) * brak miesiączki lub bardzo wydłużone okresy między menstruacjami (kobiety) * drażliwość * dezorientacja, zakłopotanie * nastroje depresyjne (poczucie beznadziejności, niska samoocena) * izolowanie się od otoczenia * bezsenność * zachowania obsesyjno-kompulsywne, zwłaszcza w odniesieniu do jedzenia * krótki oddech * częste bóle głowy * zawroty głowy * omdlenia * podkrążone oczy * bladość skóry

Zmiany endokrynologiczne w AN

* obniżenie steżenia gonadotropin i estrogenów * wzrost stężenia CRH i kortyzolu * podwyższenie stężenia hormonu wzrostu * zmniejszeni stężenia T3 i osłabienie odpowiedzi TSH na TRH * obniżenie aktywności układu 5-HT

Leczenie

Podstawowym leczeniem AN jest leczenie psychoterapeutyczne. Jednakże w sytuacjach znacznego pogorszenia stanu somatycznego związanego z powikłaniem spadków wagi wymagane jest leczenie szpitalne. W ostrych stanach somatycznych odpowiednie oddziały internistyczne lub OIOM'y, w innych przypadkach - oddziały psychiatryczne.