Celiakia
Celiakia (choroba trzewna, glutenozależna choroba trzewna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten) – choroba uwarunkowana odpowiedzią immunologiczną organizmu wywołaną przez gluten i związane z nim prolaminy, występująca u osób genetycznie predysponowanych. Charakteryzuje się obecnością objawów klinicznych zależnych od glutenu, obecnością w surowicy przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej, HLA-DQ2 i/lub DQ8 oraz enteropatią[. Nieprawidłowa reakcja immunologiczna polega na nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego na grupę białek zbożowych, zwanych prolaminami, a dokładniej na pochodzące z nich frakcje: gliadynę (w pszenicy), sekalinę (w życie), hordeinę (w jęczmieniu)][. Istnieją sprzeczne dane co do wyłączania owsa (aweniny) z diety][, ponieważ wiele badań wskazuje na jego bezpieczeństwo][.]
Historia
Historia celiakii jest nierozerwalnie związana z rozwojem rolnictwa i rozpoczęciem uprawy zbóż przez człowieka około 9500 lat p.n.e. Prawdopodobnie przed tym okresem nie chorowano na celiakię. Na przełomie I i II wieku n.e. grecki lekarz Areteusz z Kapadocji pod nazwą „koiliakos” (od greckiego słowa koilia – brzuch) opisał zespół niedożywienia z przewlekłą biegunką[. W 1888 roku angielski pediatra, Samuel Gee, w pracy „On the coeliac affection” opisał obraz kliniczny choroby u dzieci z przewlekłą biegunką tłuszczową, „dużym brzuchem”, wyniszczeniem i zahamowaniem wzrostu][. Gee leczył swoich pacjentów za pomocą diety, z której wyeliminował wiele produktów, w tym również produkty zawierające gluten, a zalecał spożywanie mięsa i cienkich plastrów chleba tostowego. Dieta odniosła częściowy sukces, jednak nie wyodrębniono substancji toksycznej odpowiedzialnej za chorobę. W latach dwudziestych popularność zyskała tzw. dieta bananowa. W 1924 roku Sidney Haas opisał skuteczne leczenie ośmiu dzieci z rozpoznaną chorobą trzewną za pomocą diety opartej na bananach][. Odkrycie to wiązało się z niedoborem produktów zbożowych podczas II wojny światowej. W 1952 wykazano, że przyczyną objawów jest gluten][. Zanik kosmków jelitowych w chorobie trzewnej został opisany przez brytyjskiego lekarza Johna W. Paulleya w 1954 roku][. Charakter dziedziczny choroby udowodniono w 1965 roku][. W 1966 roku z nadwrażliwością na gluten połączono opryszczkowate zapalenie skóry]Epidemiologia
Choroba trzewna występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych[. Częstość jej występowania jest na zbliżonym poziomie, choć różni się nieco w zależności od kraju. Celiakia jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego w Europie][. Szacuje się, że choroba trzewna występuje z częstością od 1:80 do 1:300][. W Polsce nie prowadzi się krajowego rejestru chorych na celiakię, dlatego dane epidemiologiczne są jedynie szacunkowe][. Szacuje się, że na celiakię choruje około 1% populacji, czyli około 400 000 osób][. U bliźniąt jednojajowych, gdy jeden z bliźniaków jest chory, ryzyko zachorowania drugiego wynosi aż 75%][. Choroba trzewna występuje dwa razy częściej u kobiet][. Uważa się, że klasyczna postać choroby występuje tylko u 30-40% chorych, częściej występuje postać niema i ukryta][.
]Patogeneza
Patogeneza choroby trzewnej jest wieloczynnikowa. Chorobę trzewną można traktować jako chorobę autoimmunologiczną, ponieważ występują przeciwciała przeciwko własnym antygenom. Występuje zdecydowanie częściej u osób genetycznie predysponowanych. Jej odmienność od innych chorób polega na ustępowaniu objawów choroby, zmian w jelicie i zaniku przeciwciał po usunięciu glutenu – czynnika sprawczego. Chorobę trzewną wywołują składniki popularnych w Polsce zbóż: pszenicy, żyta i jęczmienia. Gluten zawarty w pszenicy, sekalina (składnik żyta) i hordeina (składnik jęczmienia) są przyczyną nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej u predysponowanych osób. W efekcie dochodzi do uszkodzenia, a nawet całkowitego zaniku kosmków jelitowych, których fizjologiczną rolą jest wchłanianie małocząsteczkowych związków będących produktami procesu trawienia. Zmniejsza się również aktywność disacharydaz, a tym samym rośnie ryzyko rozwoju nietolerancji laktozy. Również liczba komórek produkujących hormony jelitowe obniża się[ (badanie retrospektywne z 1939 roku).
]Rola prolamin
Prolaminy są to białka zapasowe obecne w nasionach traw, w tym zbóż, bogate w glutaminę i prolinęRola transglutaminazy tkankowej i autoprzeciwciał
Transglutaminaza tkankowa (tTG) jest enzymem biorącym udział w wielu procesach biochemicznych. Jednym z jej substratów jest gliadyna. Peptyd jest modyfikowany przez tTg za pomocą dwóch reakcji[. Przeciwciała przeciwendomyzjalne uważa się za rodzaj przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej znajdującej się na powierzchni komórki][. Przeciwciała znajdują zastosowanie w diagnostyce choroby, w klasie IgA oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) oraz przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP)][. Opisywane są przypadki serokonwersji testu wykrywającego przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u dzieci, które przebyły biegunkę rotawirusową]Genetyka
Zdecydowana większość pacjentów chorych na celiakię posiada jeden z dwóch typów HLA-DQ: HLA-DQ2 albo DQ8[. Gen ten jest częścią MHC klasy II układu receptora prezentującego antygen oraz umożliwia układowi odpornościowemu odróżnienie komórek własnych od obcych. Gen ten jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu szóstego, a ze względu na związek z celiakią locus jest określane jako CELIAC1][. Receptory będące produktem tych genów ze względu na większą zdolność do wiązania ujemnie naładowanych reszt aminokwasowych wiążą mocniej peptydy gliadyny niż inne formy tego receptora][. Antygen związany z cząstką MHC klasy II jest następnie prezentowany limfocytom CD4+ i następnie je aktywuje][.
]Czynniki immunologiczne
Kluczową rolę w inicjacji nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej pełni nieprawidłowa regulacja przez limfocyty T CD4+ TCRαβ. Cząsteczki HLA-DQ2 i HLA-DQ8 wykazują preferencję do łączenia się z polipeptydami bogatymi w aminokwasy o ładunku ujemnym[. Dezaminacja glutenu przez transglutaminazę tkankową powoduje dodatkowe zwiększenie powinowactwa do glutenu, białka bogatego w prolinę i glutaminę. Dezaminacja glutenu zwiększa 50–100 krotnie jego powinowactwo do receptora TCR][. Gluten ulega fagocytozie, a następnie prezentacji przez komórki APC. Następnie antygen jest rozpoznawany przez swoiste receptory TCR limfocytów Th, dochodzi do wydzielania cytokin prozapalnych, w tym IFN-α, TNF-α, IL-2 i IL-6. Rozwija się efektorowy etap odpowiedzi. W tym etapie najważniejszą rolę pełnią limfocyty CD8+ – limfocyty T cytotoksyczne, które doprowadzają do zniszczenia enterocytów][. Dochodzi do uszkodzenia kosmków jelitowych błony śluzowej jelita cienkiego, w efekcie do zmniejszenia produkcji enzymów trawiennych oraz upośledzenia wydzielania hormonów tkankowych produkowanych w przewodzie pokarmowym. Na skutek tych uszkodzeń dochodzi do zaburzenia motoryki jelit, nieprawidłowego trawienia oraz wchłaniania substancji zawartych w pokarmie i do powstania związanych z tym faktem niedoborów][.
]Diagnostyka
W diagnostyce największe znaczenie ma oznaczenie charakterystycznych przeciwciał, stwierdzenie w badaniu histopatologicznym zmian w bioptatach błony śluzowej dwunastnicy oraz stwierdzenie haplotypów HLA DQ2 i/lub DQ8.
Badania serologiczne
W diagnostyce choroby trzewnej oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) oraz przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP)[ w klasie IgA, po wcześniejszym wykluczeniu niedoboru IgA, dlatego równocześnie należy wykonać ocenę całkowitego stężenia IgA][. Jeśli poziom IgA wynosi <0,2 g/L, to przeciwciała są oznaczane w klasie IgG][. Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) zostały uznane za nieswoiste][. Ujemny wynik nie jest wiarygodny w przypadku, gdy gluten był wycofany z diety przez dłuższy okres (kilka tygodni do roku) lub ekspozycja była krótka][. Oznaczenie tTGA jest zalecanym testem skriningowym, gdyż cechuje się bardzo dużą czułością (ponad 90%) oraz swoistością (prawie 100%). Badania serologiczne mają wartość w badaniach przesiewowych, ale nie można tylko na podstawie ich dodatniego wyniku postawić rozpoznania, jednakże w przypadku ujemnego wyniku można wykluczyć celiakię][Patrz kryteria rozpoznania. Obecność przeciwciał jest konieczna do rozpoznania.]. Markery serologiczne celiakii po raz pierwszy na świecie opisał profesor Tadeusz Chorzelski z Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Warszawie [Walewski P].
Badanie genetyczne
W diagnostyce choroby trzewnej zaleca się oznaczanie alleli HLA-DQ2 i/lub DQ8[. U pacjentów z celiakią częstość występowania HLA-DQ2 szacuje się na 90–95%, a HLA-DQ8 na 5–10%, podczas gdy w populacji ogólnej DQ2 na 25–30%, a HLA-DQ8 na 5-15%][. Tylko około niecały 1% osób z chorobą trzewną nie posiada HLA DQ2 i/lub DQ8]Badanie histopatologiczne
Badanie histopatologiczne wycinka błony śluzowej jelita cienkiego ma kluczowe znaczenie w rozpoznaniu celiakii, która nie może być rozpoznana bez wykonania biopsji jelita cienkiego. Wycinki są pobierane podczas endoskopowego badania dwunastnicy (gastroduodenoskopia) za pomocą kleszczyków[ lub biopsji ssącej przy pomocy kapsułki Crosby’ego wprowadzanej podczas endoskopii][. Błona śluzowa powinna zostać pobrana poniżej brodawki Vatera. Próbka jest oceniana zgodnie z klasyfikacją Marsha. W zaleceniach przyjmuje się zmiany typu 2 i 3 według Marsha jako patologię charakterystyczną dla choroby trzewnej][.
]Endoskopia
Badanie endoskopowe dwunastnicy uwidacznia zmniejszenie liczby, spłaszczenie lub zanik fałdów dwunastnicy, wyżłobienie ich brzegów, mozaikową strukturę powierzchni błony śluzowej oraz prześwitujące naczynia błony śluzowej[. W trakcie badanie pobiera się próbki do badania histopatologicznego.
]Badania laboratoryjne
* niedokrwistość z niedoboru żelaza: zmiejszenie stężenia hemoglobiny (Hb), spadek MCV, MCH, * zmniejszenie stężenia we krwi: żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D i K, * hipoalbuminemia.
Kryteria rozpoznania
Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznania celiakii zostały ustalone w 1997 przez ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Dla rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzeniePostacie kliniczne
Obraz kliniczny jest uzależniony od wieku pacjenta i od postaci klinicznej choroby. Wyróżnia się cztery postacie celiakii: postać klasyczną, niemą, utajoną oraz potencjalną. * postać klasyczna (inne nazwy: jawna, pełnoobjawowa, aktywna) – występuje w ok. 30% przypadków – ból brzucha, przewlekła biegunka, obfite cuchnące stolce tłuszczowe, wzdęcia, powiększenie obwodu brzucha, spadek masy ciała[, zahamowanie przyrostu masy ciała i długości po wprowadzeniu glutenu, zahamowanie wzrostu i dojrzewania u dzieci, niedokrwistość][, osteoporoza][. * postać niema (ubogoobjawowa) – mimo braku klasycznych objawów zespołu złego wchłaniania rozpoznaje się typowe zmiany w błonie śluzowej jelita oraz obecność w surowicy typowych przeciwciał. Klinicznie może manifestować: niedokrwistością, nietolerancją laktozy][, nietolerancją sacharozy, hipokalcemią z wczesną osteoporozą][, niedoborem wzrostu i masy ciała. Tę postać choroby częściej obserwuje się u krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię, u osób z cukrzycą i innymi chorobami autoimmunologicznymi. * postać ukryta][ (latentna, późno ujawniająca się) – występuje u dzieci starszych i osób dorosłych, u których w przeszłości rozpoznano zanik kosmków jelitowych i objawy kliniczne celiakii, ale ustąpiły po zastosowaniu diety bezglutenowej. Pod wpływem zadziałania niekorzystnych czynników (stres, operacja, ciąża, przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego][) może dojść do nawrotu objawów. * postać potencjalna][ – w tej postaci nie stwierdza się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych, jednak rozpoznaje się haplotyp HLA DQ2 i/lub DQ8 i obecność przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej. {| class="wikitable" style="text-align:center" ! Klasyfikacja choroby trzewnej ! Objawy kliniczne ! Biopsja dwunastnicy (klasyfikacja Marsha) ! Przeciwciała EmA, tTG, DPG ! Haplotypy HLA DQ2 i/lub HLA DQ8 |- | Choroba trzewna klasyczna | typowe objawy enteropatii | 3 a, b, c | + | + |- | Choroba trzewna niema | atypowe | 2, 3 | + | + |- | Choroba trzewna utajona | bez objawów | 0, 1 | +/− | + |- | Potencjalna choroba trzewna | bez objawów | 0 | + | + |}
]Manifestacja pozajelitowa choroby trzewnej
[Istnieją doniesienia o niewielkim zwiększeniu ryzyka wystąpienia raka jelita grubego]Wskazania do wykonania badań przesiewowych
Ze względu na dużą różnorodność często niecharakterystycznych objawów zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w wybranych grupach pacjentów. Według zaleceń ESPGHANGrupa 1 – pacjenci z niewyjaśnionymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi
* przewlekła lub nawracająca biegunka, * przewlekły ból brzucha, * przewlekłe zaparcia, * wzdęcia, * nudności, wymioty, * ubytek masy ciała, * zahamowanie wzrostu, * opóźnienie rozwoju, * opóźnienie pokwitania, * brak miesiączki, * niedokrwistość z niedoboru żelaza, * przewlekłe zmęczenie, * nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, * choroba Dühringa, * złamania kości nieuzasadnione urazem, osteopenia, osteoporoza, * nieprawidłowe wyniki testów biochemicznych funkcji wątroby.
Grupa 2 – pacjenci bez objawów ze stanami zwiększającymi ryzyko występowania celiakii
* krewni pierwszego stopnia osób z chorobą trzewną, * zespół Downa, * zespół Turnera, * zespół Williamsa, * selektywny niedobor IgA, * cukrzyca typu 1, * zapalenie tarczycy Hashimoto, * autoimmunizacyjne choroby wątroby (autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).
Leczenie
Jedyną metodą leczenia jest dieta bezglutenowa[. Lekarz powinien rozważyć leczenie pacjentów z obecnością przeciwciał i prawidłową biopsją dwunastnicy][. Zwykle dzienne spożycie glutenu >100 mg/dobę prowadzi do rozwoju objawów][. Bezpieczna zawartość glutenu w diecie wynosi <35 mg/dobę, jednak część pacjentów nie toleruje spożycia na poziomie 10 mg/dobę][. Ryż i kukurydza są produktami dozwolonymi][. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną][, jeśli nie jest skażony domieszką innych, niedozwolonych ziaren. Na początku leczenia stosuje się dietę ubogotłuszczową i ubogolaktozową][, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaparć. Pacjenci powinni uzupełniać dietę o pełnoziarnisty ryż, kukurydzę, ziemniaki i owoce. Dietę bezglutenową należy również uzupełniać o witaminy z grupy B, witaminę D, wapń, żelazo, cynk i magnez][. Konieczna jest obserwacja i wczesne wykrywanie niedoborów składników odżywczych, mikroelementów, elektrolitów, witamin D oraz K][. Inny problem stanowi zwiększona częstość występowanie otyłości w następstwie stosowania diety bezglutenowej][. Opublikowano również badania, w których usiłowano zmniejszyć toksyczność glutenu. Według jednego z nich doustne spożycie enzymu bakteryjnego, prolylendopeptydazy, zmniejsza jego toksyczność][[http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28404 Szajewska H.;][ Należy również pamiętać o produktach, które stanowią tak zwane ukryte źródło glutenu, takie jak konserwy, aromaty np. w herbatach, skrobia modyfikowana znajdująca się w różnych produktach, przyprawy. Piwa, w produkcji którego używana jest pszenica, pacjenci nie powinni spożywać, natomiast mocne alkohole wyprodukowane ze zbóż, będące wysokoprocentowymi destylatami, są dobrze tolerowane przez chorych][. Jeśli po 6 miesiącach przeciwciała nadal są obecne, należy ocenić przestrzeganie diety][.
]Definicja z Oslo
W 2012 roku podjęto próbę uporządkowania nomenklatury chorób wywoływanych spożyciem glutenu (ang. [, nietolerancja glutenu][. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zdefiniowana jako stan, w którym występują objawy wywoływane przez gluten przy jednoczesnej nieobecności tTG i EmA oraz zapalenia jelit][. Haplotyp HLA DQ2 lub DQ8 nie musi być obecny][. Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą być podobne][. Podstawową różnicą nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten od celiakii jest nieobecność przeciwciał tTg i EmA, prawidłowy obraz histopatologiczny wycinka z dwunastnicy oraz inne towarzyszące choroby autoimmunologiczne][. Rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest diagnozą z wykluczenia][, która opiera się na różnicowaniu z celiakią oraz z alergią na zboże. Celiakia zostaje wykluczona poprzez stwierdzenie nieobecności przeciwciał tTG, EmA oraz ujemnego wyniku biopsji jelita (również postać potencjalna celiakii zostaje wykluczona przez stwierdzenie nieobecności przeciwciał, dodatkowym potwierdzeniem jest nieobecność typowego haplotypu)][. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten zostaje potwierdzona przez powtórne wprowadzenie glutenu do diety (tzw. prowokacja glutenem, ang. ]gluten challenge) i nawrót objawów. W leczeniu również stosuje się dietę bezglutenową[. Zdarza się, że u jednego pacjenta współistnieją zarówno alergia pokarmowa na gluten, jak i celiakia. Alergia może być przejściowa, więc po jej ustąpieniu przywraca się dietę glutenową, która nadal szkodzi osobom z celiakią. Stąd rozpoznanie alergii na gluten zdaniem specjalistów nie powinno zwalniać z badania pod kątem celiakii][:] * klasyczna – jest to postać choroby z objawami zaburzeń wchłaniania. Do rozpoznania wymagana jest obecność biegunki, stolców tłuszczowych, utrata masy lub zahamowanie wzrostu. * nieklasyczna – jest to postać choroby bez objawów zaburzeń wchłaniania. * typowa – historycznie typowa postać choroby obejmowała objawy związane z zespołem złego wchłaniania, obecnie obraz „typowej” celiakii uległ zmianie, dlatego nie zaleca się używania tego terminu. * atypowa – pojęcie związane z historycznym określeniem „typowej” celiakii, w tym ujęciu jest to zespół objawów celiakii nieobejmujących typowego zespołu złego wchłaniania. * cicha – jest to pojęcie równoważne z bezobjawową celiakią, pojęcie nie powinno być stosowane. * jawna – jest to postać choroby z typowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego lub objawami pozajelitowymi. Termin nie powinien być stosowany, zaleca się stosowanie pojęcia celiakia objawowa. * subkliniczna – jest zdefiniowana jako postać celiakii, która jest poniżej progu wykrywalności klinicznej bez objawów, które w praktyce uruchomiłyby diagnostykę w kierunku celiakii. * potencjalna – jest to postać choroby z prawidłową błoną śluzową jelita, w której w grupie zwiększonego ryzyka choroby występuje dodatni wynik badań serologicznych w kierunku celiakii. * bezobjawowa – jest to postać choroby bez występowania objawów klinicznych, które ustępowałyby po wycofaniu glutenu. Rozpoznanie zwykle jest stawiane w wyniku wykonania badań przesiewowych. * oporna (RCD) – jest definiowana jako utrzymujące się lub nawracające objawy zespołu złego wchłaniania po wykluczeniu glutenu przez 12 miesięcy z trwającym zanikiem kosmków jelitowych. U większości pacjentów nie wykrywa się przeciwciał EMA lub tTG, jednak ich obecność nie wyklucza rozpoznania. Nawracającą celiakię dzieli się na dwie grupy. Typ I charakteryzuje się zwiększoną liczbą wewnątrznabłonkowych limfocytów (IEL). Typ II cechuje się klonalną proliferacją nieprawidłowych IEL. Limfocyty cechują się utratą powierzchniowych CD3, CD4 i CD8 z zachowaną ekspresją wewnątrzcytoplazmatyczną CD3 (CD3ε) w >50% limfocytów śródnabłonkowych ocenionych immunohistochemią lub >20% w ocenionych w cytometrii przepływowej; wykrywa się też klony z przegrupowaniem łańcuchów receptorów limfocytów T (γ lub δ) w reakcji łańcuchowej polimerazyCeliakia oporna (RCD) a celiakia oporna objawowo (nieodpowiadająca)
Istnieje pewna grupa pacjentów, którzy wydają się nie reagować na dietę bezglutenową. U tych pacjentów należy rozważyć diagnozę „opornej celiakii”. Oporna celiakia może być zdefiniowana jako utrzymujące się objawy zespołu złego wchłaniania po wykluczeniu glutenu przez 12 miesięcy z trwającym zanikiem kosmków jelitowych[Warto zauważyć, że tym przypadku do rozpoznania nie jest konieczna obecność przeciwciał, jak ma to miejsce w rozpoznaniu celiakii.][. Jednak większość celiakii nieodpowiadającej na leczenie nie jest celiakią oporną, w rzeczywistości jest celiakią oporną objawowo, która nie odpowiada definicji histologicznej celiakii opornej][. Może to być spowodowane następującymi sytuacjami: * niekompletne wykluczenie glutenu z diety – gluten jest obecny w wielu produktach spożywczych, często nawet u zmotywowanych i przeszkolonych pacjentów występują trudności z całkowitym wycofaniem glutenu][. * różna wrażliwość na gluten – większość pacjentów może tolerować śladowe ilości glutenu (10-20 mg/kg), jednak u części rozwijają się objawy poniżej progu uważanego za bezpieczny][. * objawy niezwiązane z celiakią – zakres prezentowanych objawów jest dość szeroki i objawy mogą pokrywać się z innymi stanami chorobowymi][. * wtórne przyczyny objawów – celiakia jest również związana z wtórną nietolerancją laktozy, której objawy mogą utrzymywać się mimo odnowy kosmków jelitowych. Inne zaburzenia powstałe w wyniku celiakii obejmują limfocytarne zapalenie okrężnicy i niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki, stany te mogą powoli i słabo reagować na wycofanie glutenu][. * stany powiązane z celiakią – celiakii mogą towarzyszyć choroby autoimmunologiczne, które nie odpowiadają na wycofanie glutenu][. * nieprawidłowe rozpoznanie][. Rozpoznanie opornej celiakii jest trudne i kontrowersyjne. Uważa się się, że w większości przypadków istnieje spożycie glutenu lub wrażliwość na gluten jest tak duża, że jego eliminacja jest trudna albo wręcz niemożliwa]enteropathy-associated T-cell lymphoma). Cechują się brakiem ekspresji powierzchniowych antygenów CD3 i CD8, ale zachowując wewnątrzkomórkowe CD3, wykazują również obecność klonalnej rearanżacji receptora komórek T (TCR)[Według niektórych źródeł w typie I nie występuje progresja do chłoniaka EATL.]. W typie II progresja do EATL może występować od 32 do 67%[. Powikłaniem opornej celiakii może być wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego (ang. ][. Leczenie celiakii opornej powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach. Wymaga wzmożonego nadzoru lekarskiego, ścisłego przestrzegania diety i ponownej oceny wykluczenia glutenu. Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić konkretną terapię][. Stosowanie kortykosteroidów jest kontrowersyjne][. W kilku badaniach za pomocą prednizolonu][. W innych badaniach nie uzyskano żadnej odpowiedzi na tego typu leczenie][. Opisywano próby leczenia mniej szkodliwym budezonidem][. Dodatkowym problemem jest fakt, że wielu pacjentów powoli reaguje na leczenie dietą bezglutenową, a nie na zastosowane leczenie farmakologiczne][. Do leczenia opornej celiakii wykorzystano również azatioprynę, jednak często zachodziła konieczność przerywania leczenia z powodu efektów ubocznych][, infliksymabu][, metotreksatu][, rekombinowanej IL-10][.
]Badane nowe metody leczenia
Mimo wielokierunkowych badań nad nowymi metodami leczenia wciąż podstawową terapią pozostaje ścisła dieta bezglutenowa[. * Prolylendopeptydaza – jest to endoproteolityczny enzym mikroorganizmów oraz roślin. Enzym rozszczepia bogaty w prolinę gluten na mniejsze peptydy, które mogę być trawione przez enzymy jelitowe. Stwierdzono zmniejszenie nasilenia zespołu złego wchłaniania w wyniku stosowania tego leku][. W randomizowanym badaniu ALV003 nie powoduje złagodzenia objawów, jednak może prowadzić do zmniejszenia uszkodzeń błony śluzowej jelita w porównaniu z placebo][. Nie zaobserwowano znaczącej różnicy w porównaniu z placebo][. * Doustne przeciwciało antygliadynowe – jest to forma biernej immunoterapii, może być alternatywą dla neutralizacji gliadyny w przewodzie pokarmowym i zapobieganiu jej wchłaniania. Wykorzystywane są przeciwciała żółtka jaja kurzego, które można stosunkowo łatwo masowo i ekonomicznie otrzymywać z żółtek. Myszy karmione przeciwciałami wykazywały minimalne wchłanianie glutenu][. * Immunoterapia – w patogenezie celiakii znaczącą rolę pełni nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na gluten. Jest to podstawa teoretyczna do stworzenia immunoterapii mającej na celu wywołania tolerancji immunologicznej na gluten. W fazie prób klinicznych znajduje się preparat ]Nexvax2, będący mieszaniną frakcji α- i ω-gliadyn oraz B-hordeiny[. * Modyfikacja odpowiedzi immunologicznej – postuluje modyfikowanie odpowiedzi poprzez blokowanie prezentacji antygenu (HLA-bloker), blokowanie interleukin (IL-10, IL-15) i blokowaniu receptora NKG2D][.
]Profilaktyka choroby trzewnej
Wyniki wielu badań dowodzą, że stopniowe wprowadzanie glutenu przy jednoczesnym karmieniu piersią zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej[. Wprowadzenie glutenu do diety w pierwszych 3 miesiącach życia pięciokrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na celiakię w porównaniu z wprowadzeniem go w wieku 4–6 miesięcy][. Według nowych schematów żywienia niemowląt gluten należy wprowadzać do diety stopniowo w małych ilościach w 5–6 miesiącu życia w przypadku karmienia piersią, a w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym najwcześniej w 5 i najpóźniej do końca 6 miesiąca życia][. Dawka ekspozycyjna powinna wynosić 2–3 gramy (np. kaszy manny) na 100 ml posiłku, w kolejnych 2 miesiącach zwiększa się ją do 4–6 gramów.
]Konsekwencje społeczne
Celiakia, podobnie jak inne zaburzenia związane z glutenem, może utrudniać wypełnianie niektórych praktyk religijnych, jak przyjmowanie komunikantów, które zgodnie doktryną Kościoła katolickiego muszą być pszenne. Dla wiernych chorych na celiakię przewidziane są specjalne hostie niskoglutenowe (dopuszczone jest również przyjmowanie Komunii jedynie pod postacią wina)
