Rak jelita grubego

Rak jelita grubego (łac. carcinoma coli et recti) – nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie.

Epidemiologia

Zachorowalność na raka jelita grubego na świecie szacuje się na 1,2 miliona przypadków, a liczbę zgonów z tego powodu na 600 tysięcy rocznie. Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 19/100000/rok dla kobiet; 29/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2007).
Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Etiopatogeneza

{| class="wikitable" style="text-align:center" |- | colspan=2 |Przyczyny raka jelita grubego |- | rak sporadyczny | 65–85% |- | rak występujący rodzinnie | 10–30% |- | HNPCC | 1–5% |- | FAP | 0,5% |- | inne | pozostała część |} Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

= Czynniki genetyczne =

# Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych – APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów – K-ras.W raku jelita grubego z przerzutami częstość występowania mutacji genu KRAS wynosi 30 - 50%. # Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego. # Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

= Czynniki środowiskowe =

# Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże. # Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili. # Brak wysiłku fizycznego. # Powtarzające się zaparcia. # Wiek.

= Stany przedrakowe =

# Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego. # Zespół Lyncha. # Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej. # Inne zespoły polipowatości – zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej. # Nieswoiste zapalenia jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

Objawy

{| class="wikitable" style="text-align:center" |- ! rowspan=2 | Objawy ! Lewa połowa jelita grubego ! Prawa połowa jelita grubego ! Średnia |- | colspan=3 | procent |- | Krwawienie utajone | 76 || 76 || 76 |- | Bóle brzucha | 57 || 60 || 59 |- | Zmiana rytmu wypróżnień | 60 || 37 || 56 |- | Krwawienie jawne | 66 || 14 || 52 |- | Chudnięcie | 35 || 42 || 36 |- | Niedokrwistość | 25 || 74 || 34 |- | Wyczuwalny guz | 8 || 32 || 14 |- | Wzdęcie brzucha | 12 || 16 || 13 |- | Brak łaknienia | 8 || 26 || 11 |- | Gorączka | 10 || 12 || 11 |- | Niedrożność | 7 || 5 || 6 |- |}

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

= Badania pomocnicze =

Badania laboratoryjne

# Niedokrwistość niedobarwliwa – zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy. # Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy. # Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

Endoskopia

– rak jelita grubego]] Kolonoskopia – umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.

Badania obrazowe

# USG jamy brzusznej # Tomografia komputerowa Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych # Endosonografia # Rezonans magnetyczny Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy # Pozytonowa tomografia emisyjna – dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy

Badanie morfologiczne

W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

= Rozpoznanie różnicowe =

# Choroba uchyłkowa okrężnicy. # Guzki krwawnicze. # Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego. # Inne nowotwory jelita – chłoniak, rakowiak.

Podziały

= Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego według WHO =

# Rak gruczołowy (adenocarcinoma). # Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum). # Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma). # Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare). # Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma). # Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma). # Rak rdzeniasty (medullary carcinoma). # Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

= Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego =

# Polipowaty. # Owrzodziały i grzybiasty. # Owrzodziały i zwężający. # Rozlegle naciekający.

= Klasyfikacja Dukesa =

{| class="wikitable" style="text-align:center" |- ! Klasa ! Opis |- | A | nowotwór nie przekracza ściany jelita |- | B | nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej |- | C | przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych |- | D | przerzuty odległe |}

= Klasyfikacja Astlera-Collera =

{| class="wikitable" style="text-align:center" |- ! Klasa ! Opis |- | A | rak ograniczony do błony śluzowej |- | B1 | rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza |- | B2 | rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych |- | B3 | rak nacieka narządy sąsiednie, bez zajęcia węzłów chłonnych |- | C1 | jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych |- | C2 | jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych |- | C3 | jak w B3, ale z zajęciem węzłów chłonnych |- | D |przerzuty odległe |}

= Klasyfikacja TNM =

{| border="1" cellspacing="0" width="250px" align="right" style="border-collapse: collapse; margin: 0 0 0 0.5em" |-bgcolor="#FFE4C4" | colspan=2 |T – guz pierwotny |-bgcolor="#FFFACD" | TX | nie można ocenić guza pierwotnego |-bgcolor="#FFFACD" | T0 | nie stwierdza się guza pierwotnego |-bgcolor="#FFFACD" | Tis | carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej |-bgcolor="#FFFACD" | T1 | guz nacieka błonę podśluzową |-bgcolor="#FFFACD" | T2 | guz nacieka warstwę mięśniową |-bgcolor="#FFFACD" | T3 | guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych |-bgcolor="#FFFACD" | T4 | guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy) |} {|border="1" cellpadding="3" cellspacing="0" width="500px" style="border-collapse: collapse; margin: 0 0 0 0.5em" |-bgcolor="#FFE4C4" | colspan=2 |N – okoliczne węzły chłonne |-bgcolor="#FFFACD" | NX | nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych |-bgcolor="#FFFACD" | N0 | regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu |-bgcolor="#FFFACD" | N1 | przerzuty nowotworu w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych |-bgcolor="#FFFACD" | N2 | przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych |} {|border="1" cellpadding="3" cellspacing="0" width="500px" style="border-collapse: collapse; margin: 0 0 0 0.5em" |-bgcolor="#FFE4C4" | colspan=2 |M – przerzuty odległe |-bgcolor="#FFFACD" | MX | nie można ocenić występowania przerzutów odległych |-bgcolor="#FFFACD" | M0 | nie stwierdza się przerzutów odległych |-bgcolor="#FFFACD" | M1 | stwierdza się przerzuty odległe |}

= Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM) =

{|border="1" cellpadding="3" cellspacing="0" width="500px" style="border-collapse: collapse; margin: 0 0 0 0.5em" |-bgcolor="#E0FFFF" | Stopień 0' | Tis | 'N0 | M0 |-bgcolor="#FFFACD" | rowspan=2 |Stopień I' | T1 | 'N0 | M0 |-bgcolor="#FFFACD" | T2 | N0 | M0 |-bgcolor="#E0FFFF" | rowspan=2 |Stopień II | T3 | N0 | M0 |-bgcolor="#E0FFFF" | T4 | N0 | M0 |-bgcolor="#FFFACD" | rowspan=2 |Stopień III | każdy T | N1 | M0 |-bgcolor="#FFFACD" | każdy T | N2 | M0 |-bgcolor="#E0FFFF" | Stopień IV | każdy T | każdy N | M1 |}

Leczenie

= Wybór metody leczenia =

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu): : Stopień 0 – chirurgia : Stopień 1 – chirurgia : Stopień 2 – radioterapia potem ewentualnie chemioterapia : Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia : Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej: : Stopień 0 – chirurgia : Stopień 1 – chirurgia : Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie chemioterapia : Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia : Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

= Leczenie chirurgiczne =

Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu): : Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt) : Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa : Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa : Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa : Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych) Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu): : Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową : Stopień 1 – resekcja przednia : Stopień 2 – resekcja przednia : Stopień 3 – resekcja przednia : Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych) Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy: : Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową : Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna : Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna : Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna : Stopień 4 – zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

= Radioterapia =

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy). Radykalna radioterapia raka odbytnicy → radioterapia przedoperacyjna
Wskazania: * rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8–10 cm od brzegu odbytu). * miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0) * miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej) Technika: Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokości promontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne. Schematy leczenia: * radioterapia krótkotrwała – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5–7 dni do dawki całkowitej 25 Gy * radioterapia długotrwała – napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5–5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50–50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna :: Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią: :::* folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mg\m² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania :::* FA 20 mg/m² i FU 400 mg/m² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania → radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Wskazania: Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym: * naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej * zajęcie węzłów chłonnych * szerzenie wzdłuż włókien nerwowych * zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych * niski stopień dojrzałości nowotworu * przedziurawienie ściany jelita. Technika: Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500–5000 Cgy/T. → radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy
Wskazania: * miejscowo zaawansowany rak odbytnicy * chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny * wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych. Technika: Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii. Radioterapia paliatywna' Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

= Leczenie systemowe =

Jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe) wobec chirurgicznej resekcji guza ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. W przypadku choroby uogólnionej intencją jest przedłużenie życia i zmniejszenie dolegliwości. W leczeniu uzupełniającym stosowane cytostatyki to: fluorouracyl i oksaliplatyna Cytostatyki używane w leczeniu paliatywnym to: fluorouracyl, irynotekan, oksaliplatyna, kapecytabina, UFT. Ponadto zarejestrowane są nowe leki będące monoklonalnymi przeciwciałami: bewacyzumab, cetuksymab, panitumumab.

Profilaktyka

Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celekoksyb[http://www.medscape.com/viewarticle/543807 Conference Report – Highlights of the 97th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research ''. Medscape Today]. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.

= Badania przesiewowe =

Metody: * test na obecność krwi utajonej w kale * test kałowy Tumor M2-PK * sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu * pełna kolonoskopia. W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego szczególnie użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej. W ostatnich latach znacznie poprawiła się ich czułość i swoistość. Są także łatwiejsze do wykonania, dzięki czemu pacjent może je przeprowadzić w warunkach domowych. Dlatego w wielu krajach są one zalecane jako badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego[http://www.forumzdrowia.pl/index.php?id=183&art=898 Badanie kału na krew utajoną]. Nie należy jednak ograniczać się do tej metody – konieczne są przynajmniej raz w roku wizyty u lekarza.