Rak sutka
Rak gruczołu sutkowego (rak piersi, łac. carcinoma mammae) – najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych płci. Rak sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka. Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł – skóra, brodawka sutkowa.
Epidemiologia
* Według ACS w 2001 roku w USA odnotowano 192 200 nowych przypadków inwazyjnego raka piersi u kobiet i 40 860 zgonów * Ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet w USA wynosi 1:8 * Z nieznanych powodów stwierdza się na świecie wzrost częstości występowania, w USA o 3-4% rocznie od lat 80., obecnie plateau (111/100 000 kobiet) * W Polsce nowotwory złośliwe piersi (głównie rak) stanowią 20% zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. W 2004 r. zostały rozpoznane u ponad 12 000 kobiet. Liczba zgonów nimi spowodowana wyniosła niespełna 5000. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów, rak piersi jest od lat najczęstszym kobiecym nowotworem złośliwym i drugą przyczyną zgonów pacjentek onkologicznych. W 2004 roku nowotwory piersi rozpoznano u 106 mężczyzn.Klasyfikacja
Rak sutka nieinwazyjny: * Rak przewodowy in situ (carcinoma intraductale, DCIS, najczęstszy nieinwazyjny nowotwór piersi), często naddiagnozowanySusan G. Komen, [http://ww5.komen.org/uploadedFiles/Content_Binaries/PathologyWhitePaperB2.pdf Why Current Breast Pathology Practices Must Be Evaluated], The Cure White Paper. Czerwiec 2006 (ang.)Stephanie Saul, [http://www.nytimes.com/2010/07/20/health/20cancer.html Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer], New York Times, 19 lipca 2010 (ang.) * Rak zrazikowy in situ (carcinoma lobulare in situ, LCIS) Rak sutka o pośrednim stopniu inwazyjności: * Rak rdzeniasty * Rak śluzowy * Rak tubularny/cewkowaty * Rak z metaplazją * Rak apokrynalny * Rak brodawkowaty Rak sutka inwazyjny: * Rak przewodowy inwazyjny (NOS, NST, IDC, najczęstszy nowotwór piersi, ponad 50% diagnozowanych przypadków) * Rak zrazikowy inwazyjny (ILC, 5-10% inwazyjnych nowotworów piersi) {| class="wikitable" !bgcolor= "FF69B4"|Stopień !bgcolor= "FF69B4"|Zaawansowanie raka gruczołu sutkowego według American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma |- |0 | * DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki sutkowej) i LCIS, bez mikroinwazji |- |I | * Rak inwazyjny ≤ 2 cm średnicy i węzły chłonne niezajęte * DCIS lub LCIS z mikroinwazjami |- |IIA | * Rak inwazyjny ≤ 2 cm średnicy z przerzutami do węzła (węzłów) chłonnych * Rak inwazyjny > 2 cm i ≤ 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymi |- |IIB | * Rak inwazyjny > 2 cm i ≤ 5 cm z przerzutami do węzła (węzłów) chłonnych * Raki inwazyjne > 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymi |- |IIIA | * Raki inwazyjne > 5 cm z zajętymi węzłami chłonnymi * Raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (unieruchomienie w wyniku naciekania otoczenia poza torebkę węzła lub naciekania innych struktur) |- |IIIB | * Rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z satelitarnymi ogniskami w skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po tej samej stronie |- |IV | * Obecne odległe przerzuty |}Czynniki ryzyka
= Czynniki o dobrze udokumentowanym wpływie =
Płeć
99% raków sutka występuje u kobiet.Czynniki geograficzne
Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ: * czynniki genetyczne (efekt założyciela) * synergistyczne działanie różnych czynników środowiskowych, pozostające w związku ze stylem życia. Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami. Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).Czynniki genetyczne
Postęp genetyki w latach 90. pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2 (13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka. {| class="wikitable" !bgcolor= "FF69B4"|Zespół !bgcolor= "FF69B4"|Mutacja w genie !bgcolor= "FF69B4"|OMIM |- |Rodzinny rak piersi typu 1 |BRCA1 |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=113705 OMIM 113705] |- |Rodzinny rak piersi typu 2 |BRCA2 |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=113705 OMIM 113705] |- |Zespół Li-Fraumeni |P53 |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=151623 OMIM 151623] |- |Choroba Cowden |PTEN |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=158350 OMIM 158350] |- |HNPCC (zespół Lyncha II) |MSH2 |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=120435 OMIM 120435] |- |Zespół Peutza-Jeghersa |STK11 |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=175200 OMIM 175200] |- |Zespół Ruvalcaby-Myhrego-Smitha |PTEN |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=153480 OMIM 153480] |- |Zespół Klinefeltera | | |- |Zespół niewrażliwości na androgeny | |[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=300068 OMIM 300068] |}Wiek
Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.Przebieg miesiączkowania
Stwierdzono, że wiek menarche <12 roku życia i wiek klimakterium > 55 roku wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.Przebieg ciąży
Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku życia - 1,9 razy).Choroby sutka
Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądź ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.Rak drugiej piersi i trzonu macicy
Zwiększają ryzyko.Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.= Czynniki o gorzej udokumentowanym wpływie =
Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów
= Zastępcza terapia estrogenowa =
Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa, wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Nie można przy tym stwierdzić, że korzyści wynikające z zastępczej terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami.= Doustne środki antykoncepcyjne =
Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25 lat) nosicielek mutacji BRCA1.Nadwaga
Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa ryzyko zachorowania z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.Dieta wysokotłuszczowa
Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega 6 (obecnych zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega 9, jak oliwa z oliwek). W 2001 stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone (omega 9) oraz niektóre wielonienasycone (omega 6) sprzyjają rozwojowi raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - przeciwdziałają. Odkryto, ze tłuszcze oleinowy (w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone (omega 9) sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również niektóre tłuszcze wielonienasycone omega 6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle, smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - zdecydowanie pomagają.Spożycie alkoholu
Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Inne badania (Framingham Study, badanie Danish National Institute for Public Health) nie potwierdziły tego związku.Ćwiczenia fizyczne
Istnieją doniesienia, że przy poświęceniu większej ilości czasu na ćwiczenia, ryzyko wystąpienia raka spada, prawdopodobnie przez wpływ ćwiczeń fizycznych na opóźnienie pierwszej miesiączki.Palenie tytoniu
= Kwestionowane czynniki ryzyka =
* Proponowano że sztuczne oświetlenie może być czynnikiem ryzyka raka sutka (badanie National Cancer Institute/ National Institute of Environmental Health Sciences). * Sprawdzano wpływ dioksyn i fitoestrogenów na progresję nowotworu, bez wyraźnych wniosków. * Sole glinu używane jako antyperspiranty niedawno zaklasyfikowano do metaloestrogenów; badania in vitro udowodniły wpływ tych związków na ekspresję genów w komórkach nowotworowych.Objawy i przebieg
Rak sutka jest wykrywany zwykle jako macalne, niebolesne zgrubienie w piersi. Obecnie przesiewowe badania mammograficzne pozwalają na wykrycie raka zanim stanie się on dostępny badaniu palpacyjnemu. Inne objawy zwykle pojawiają się gdy guz jest już wyczuwalny, wczesnym objawem może być zaciągnięcie brodawki sutkowej, tzw. pępek rakowy. Zajęcie dróg chłonnych może być przyczyną miejscowego obrzęku limfatycznego, czego wyrazem jest tzw. objaw skórki pomarańczowej.= Nawroty i przerzuty =
Ryzyko nawrotu zależy od rozmiaru guza, zajęcia węzłów chłonnych oraz od charakteru nowotworu. Ryzyko nawrotów lokalnych (ponad 10% dla okresu 10 lat) można obniżyć przez radioterapię adiuwantową (do ok, 5% dla 10 lat). Wśród przerzutów oddalonych najczęstsze są przerzuty do dobrze ukrwionych kości (nasady kości długich, żebra, kręgosłup). Przerzuty do innych narządów występują rzadziej. Wśród wszystkich pacjentek z rakiem piersi, 10–letnie ryzyko wystąpienia przerzutów do kości wynosi około 18%. Najczęściej występują przerzuty blastyczne lub osteolityczne. Ryzyko przerzutów oddalonych do kości można obniżyć (o ok. 25%) przez adiuwantowe leczenie hormonalne i/lub chemioterapię. W przypadku nowotworów pierwotnych stopnia O i I nie przeprowadza się wstępnego skanowania układu kostnego ze względu na niską skuteczność oraz wysoki stopień wyników fałszywie pozytywnych .Rokowanie
Na rokowanie mają wpływ następujące czynniki: * wielkość ogniska pierwotnego * zajęcie węzłów chłonnych, liczba zajętych węzłów chłonnych * histologiczne stopniowanie złośliwości guza * typ histologiczny raka * inwazja naczyń chłonnych * obecność lub brak receptorów estrogenowych i proestrogenowych * ocena proliferacji komórek rakowych * aneuploidia * nadekspresja ERBB2 Rokowanie polskich pacjentek z rakiem piersi jest znacznie gorsze niż kobiet leczonych w Stanach Zjednoczonych czy Europie Zachodniej. Według badania EUROCARE-3, odsetek 5-letnich przeżyć względnych (statystycznie utożsamianych z wyleczeniem) Polek, u których raka piersi rozpoznano w latach 1990-1994, wyniósł ok. 63%. Dla porównania, w niektórych krajach europejskich odsetki przeżyć 5-letnich przekraczają 80%, a w Stanach Zjednoczonych są bliskie 90%. * mammografia - funkcjonuje jako podstawowe badanie przesiewowe * ultrasonografia - jako badanie wspomagające dla mammografii ze względu na zbyt dużą liczbę wyników fałszywie ujemnych * obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego - jako badanie wspomagające dla mammografii ze względu na zbyt dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich oraz cenę; * palpacja - metoda pozwala wykryć guzy w zbyt późnym stadium * termografia medyczna - metoda wczesnego wykrywania zmian patologicznych w gruczołach piersiowych polegająca na bezpośrednim odwzorowaniu odmiennego tempa metabolizmu komórek nowotworowych oraz wytworzonej wokół nich sieci naczyniowej, wyrażającego się poprzez ogniskowe zmiany temperatury, które mogą być obserwowane jako anomalie termiczne na powierzchni gruczołów piersiowych * elastografia rezonansu magnetycznego - trwają badania nad zastosowaniem tej metody dotąd stosowanej w diagnostyce chorób wątroby * urządzenie konstrukcji Bruce Troberga wykorzystujące promieniowanie bliskiej podczerwieni - trwają badania * badanie krwi wykrywające CA125 - mało dokładna metoda * badanie składu wydychanego powietrza - trwają badania * biopsja piersi - pozwala ostatecznie zdiagnozować chorobę= Diagnostyka przerzutów =
* scyntygrafia kości * RTG klatki piersiowej * próby wątroboweLeczenie
Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym. Prowadzone powinno być przez zespół w składzie: chirurg onkologiczny, onkolog kliniczny, onkolog radioterapeuta, rehabilitant, psycholog kliniczny. Wymaga oceny klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. W zależności od niego wybierane jest postępowanie pierwotne – operacyjne, leczenie przedoperacyjne, leczenie paliatywne. Po ewentualnej operacji oceniany jest patologiczny stopień zaawansowania nowotworu, typ histologiczny raka oraz występowanie ważnych klinicznie receptorów – estrogenowych, progesteronowych (PgR), nadekspresji receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2). Istotne jest, aby w przypadku przedoperacyjnej chemioterapii (neoadjuwantowej) wykonać wcześniej biopsję gruboigłową lub w inny sposób pobrać dostatecznie dużą próbkę komórek guza, celem określenia powyższych cech raka; po chemioterapii może dojść do zatarcia obrazu hist-pat guza. Na podstawie uzyskanych danych można zaproponować optymalne postępowanie uzupełniające chemioterapię, radioterapię, hormonoterapię i leczenie celowane. Celem postępowania pierwotnego i leczenia uzupełniającego jest całkowita remisja (wyleczenie), czyli całkowita eliminacja ognisk nowotworu. Leczenie które osiąga taki cel nazywane jest radykalnym jeśli nie udaje się go osiągnąć mówimy o leczeniu paliatywnym. Skuteczność leczenia raka piersi stale rośnie. Świadczy o tym spadek śmiertelności przy jednoczesnym wzroście zachorowalności. Zawdzięczamy to nowym lekom strategiom leczenia. Chore, które zgłosiły się w 0 i I stopniu mają ponad 90% szansę na trwałą remisję (wyleczenie) w stopniu II ponad 70% a w III około 40%. Także w leczeniu paliatywnym istnieje wyraźny postęp. Nierzadko udaje się osiągnąć wieloletnie przeżycie u pacjentek z uogólnioną chorobą nowotworową (zobacz Chemioterapia).= Postępowanie pierwotne =
# pierwotne leczenie operacyjne #* pierwotna operacja oszczędzająca pierś: nowotwory przedinwazyjne DCIS, LCIS; stopień I (guz o średnicy poniżej 2 cm węzły chłonne niezmienione); w szczególnych przypadkach w stopniu II. #* pierwotna mastektomia z procedurą węzła wartowniczego: niektóre przypadki raka w stopniu I, większość przypadków w stopniu II przy niezmienionych klinicznie regionalnych węzłach chłonnych #* pierwotna mastektomia z limfadenektomią pachową: większość przypadków w stopniu II jeśli regionalne węzły chłonne są klinicznie podejrzane o przerzuty. # przedoperacyjne leczenie systemowe (neoadjuwantowe) #* W przypadku nowotworu w III stopniu klinicznego zaawansowania oraz raka zapalnego powinno być przez około pół roku prowadzone leczenie systemowe w celu osiągnięcia remisji. Najczęściej stosowana jest chemioterapia sekwencyjna 4 kursy epirubicyny z docetakselem (AT) i 4 kursy cyklofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracyl (CMF). Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie przedoperacyjnej chemioterapii cisplatynąhttp://www.rakpiersi.pl/php/news_2_11_1663_nl.html[http://www.biotechnologia.pl/farmacja/32/2135544009 Biotechnologia.pl - Serwis Informacyjny] u pacjentek ze stwierdzoną mutacją BRCA1. Rzadziej stosowana jest hormonoterapia lub inne schematy chemioterapii. #* Jeśli remisja jest dostateczna przeprowadza się radykalną mastektomię. W przypadku nieosiągnięcia remisji prowadzone jest leczenie paliatywne. # leczenie paliatywne #* W przypadkach IV stopnia zaawansowania prowadzi się wyłącznie leczenie paliatywne. Po ocenie histopatologicznej wycinka guza wybiera się optymalny program chemioterapii lub hormonoterapii. Więcej o leczeniu paliatywnym w sekcji Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby nowotworowej.= Leczenie uzupełniające =
Po zabiegu operacyjnym następuje ocena histopatologiczna usuniętego preparatu. W zależności od patologicznego stopnia zaawansowania (pTNM) oraz stanu pacjenta wybierana jest strategia leczenia uzupełniającego.Radioterapia
W przypadku znacznego ryzyka wznowy miejscowej przeprowadzana jest radioterapia na obszar operowany oraz ewentualnie dół pachowy i nadobojczykowy. Klasyczne wskazania do radioterapii obejmują: średnica guza powyżej 5 cm, każda operacja oszczędzająca pierś, znaczne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Radioterapia po operacji oszczędzającej pierś składa się z dwóch etapów. W pierwszym napromienia się gruczoł piersiowy - czasem wraz z lokoregionalnymi węzłami chłonnymi. W drugim etapie radioterapię ogranicza się tylko do loży po usuniętym guzie. O ile stwierdzono pozytywny wpływ adjuwantowej radioterapii na zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej, to nie ma ona wpływu na występowanie przerzutów oddalonych ani na ogólną przeżywalność chorych. Radioterapia śródoperacyjna jest obecnie w III fazie badań klinicznych.Chemioterapia
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa) stosowana powinna być u tych chorych, które mają znaczne ryzyko nawrotu, oraz ich stan ogólny nie jest przeciwwskazaniem do tego bardzo obciążającego leczenia. Przeciwwskazaniami są wiek powyżej 65 lat, poważne uszkodzenie serca lub ciężkie choroby metaboliczne. Wskazania to: młody wiek, znaczna złośliwość nowotworu, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych w nowotworze, wysoki stopień patologicznego zaawansowania nowotworu (pTNM) np.: zajęcie węzłów chłonnych. Najczęściej stosowane są programy wielolekowe np.: doksorubicyna z cyklofosfamidem (AC) 4 do 6 kursów co 21dni, 5-fluorouracyl + epirubicyna + cyklofosfamid (FEC) 6 kursów co 21 dni, Sekwencyjnie 4 kursy AC co 21 dni następnie 4 kursy paklitakselu co 21 dni(4AC/4T). W przypadku stwierdzenia przerzutów skuteczność wykazuje kapecytabina, oraz winorelbina. Chemioterapia jest leczeniem silnie toksycznym. Może powodować uszkodzenie serca, układu nerwowego (neuropatia), jelita, szpiku kostnego (mielotoksyczność), gonad (okresowa niepłodność), nerek (nefrotoksyczność - szczególnie cisplatyny), cebulek włosów – powoduje wyłysienie, powoduje znaczny spadek odporności (spadek liczby granulocytów - zwalczana poprzez podanie rekombinowanego ludzkiego czynnika wzrostu kolonii granulocytów G-CSF) i naraża na infekcje grzybicze bakteryjne i wirusowe. Może występować krwawienie z dziąseł i błon śluzowych (na tle trombocytopenii). Z tego względu przed każdym cyklem chemioterapii pacjent jest dokładnie badany przez lekarza.Hormonoterapia
Hormonoterapia uzupełniająca wskazana jest jeśli więcej niż 10% komórek nowotworu wykazuje wrażliwość na żeńskie hormony steroidowe: estrogeny i progesteron. W leczeniu uzupełniającym stosowany jest zazwyczaj tamoksyfen w monoterapii przez 5 lat od zakończenia chemioterapii. U pacjentek u których są przeciwwskazania do tamoksyfenu lub byłby on nieskuteczny stosowane są następnie leki z grupy inhibitorów aromatazy. Tamoksyfen jest przeciwwskazany u osób z aktywną chorobą zakrzepową lub zatorowością płucną, tendencją do przerostu błony śluzowej macicy, w przypadku guzów, w których następuje nadekspresja genu receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2). Czasem wskazane jest zastosowanie leków z grupy analogów gonadoliberyny, (najczęściej goserelina) celem uzyskania farmakologicznego wyłączenia czynności dokrewnej jajników. Hormonoterapia ma w porównaniu z chemioterapią znacznie mniej działań niepożądanych i skutków ubocznych. Może być stosowana u pacjentek w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej. Inne zalety leczenia hormonalnego raka piersi to: możliwość oszacowania skuteczności leczenia przed jego rozpoczęciem (obecność w komórkach nowotworowych receptorów estrogenowych lub progestagenowych jest dodatnim czynnikiem predykcyjnym), łatwa droga podania (także doustna), w razie wytworzenia oporności na leczenie pierwszorzędowe - możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drugiego rzutu. Istnieje jednak pula pacjentek (około 25%), które - ze względu na brak receptorów hormonalnych - nie reagują na leczenie. Ograniczeniem hormonoterapii jest również stosunkowo długi czas oczekiwania na efekty - minimum kilkanaście tygodni. Wszystkie leki blokujące wydzielanie estrogenów (lub blokujących receptor estrogenowy) mają mniej lub bardziej zaznaczony wpływ na okład kostny (zob. osteoporoza) i osoby leczone hormonoterapią powinny mieć wykonywane badanie densytometryczne, a w razie ubytku masy kostnej stosowane bisfosfoniany. Są one również stosowane w razie wykrycia przerzutów do kości. Objawy klimakterium po hormonoterapii pomagają znieść leki przeciwdepresyjne.Terapia celowana
Za pomocą nowoczesnych leków oddziałujących na konkretny element komórki nowotworowej prowadzić można terapie celowane. W leczeniu uzupełniającym oraz paliatywnym stosuje się w tej chwili jedynie trastuzumab - przeciwciało monoklonalne wiążące się swoiście z receptorem dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2) powodując jego unieczynnienie. Jest on skuteczny jedynie u pacjentek, u których komórki nowotworowe wykazują zwiększoną ekspresję HER2. Podaje się go dożylnie - samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią. Jeszcze skuteczniej działa lapatinib. Jest to lek o względnie małej cząsteczce, także dezaktywujący receptor HER2. Innym punktem uchwytu terapii celowanej może być czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Bewacizumab to lek blokujący aktywność tego czynnika. Przez to hamuje tworzenie nowych naczyń (angiogenezę) w guzie oraz towarzyszącą temu kaskadę aktywacji czynników wzrostu. Terapie celowane są bardzo obiecujące. Mogą być stosowane jednocześnie z chemioterapią, hormonoterapią i radioterapią nasilając ich działanie. Mają niewiele działań niepożądanych i skutków ubocznych. Główną wadą nowoczesnych leków są ich zawrotne ceny.= Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby nowotworowej =
Jeśli stopień zaawansowania nowotworu wynosi IV, stosowane jest leczenie paliatywne. Celem leczenia paliatywnego jest przede wszystkim poprawa jakości życia, w drugiej kolejności wydłużenie jego trwania. Stosowane metody podzielić można na dwie główne grupy: # Leczenie przyczynowe – oddziałujące na sam nowotwór. Stosowane są podobne metody jak w leczeniu radykalnym: #* Chemioterapia stosowana jest w przypadku przerzutów w narządach miąższowych oraz w sytuacjach wymagających szybkiego zahamowania wzrostu nowotworu np. w niedokrwistości spowodowanej przerzutami do szpiku kostnego. Wykorzystywane są programy chemioterapeutyczne o małej toksyczności. Należy pamiętać, że podstawowym celem leczenia paliatywnego jest poprawa samopoczucia. Leczenie zatem nie może być gorsze od choroby. #* Hormonoterapia jest bardzo skuteczną metodą leczenia uogólnionej choroby nowotworowej jeśli tylko w komórkach raka występują receptory dla estrogenów lub progesteronu. #* Radioterapia jest metodą z wyboru w leczeniu przerzutów do mózgu i kości. #* Leczenie celowane bardzo skuteczne i chętnie wykorzystywane w leczeniu paliatywnym ze względu na dużą skuteczność i niewielkie działania niepożądane. #* Chirurgiczne wycięcie przerzutów (metastatektomia) stosowane jest wyjątkowo. Klasyczne wskazania obejmują: pojedynczą zmianę w mózgu i ograniczoną wznowę lokalną w bliźnie. # Leczenie wspomagające – nie oddziałuje na nowotwór, ale poprawia stan pacjenta i jego samopoczucie. #* Leczenie przeciwbólowe wykorzystuje leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych oraz opiatów. Stosowane są też zabiegi przeciwbólowe – blokady nerwów oraz przeciwbólowe podanie promieniotwórczego strontu #* zapobieganie złamaniom patologicznym i przerzutom do kości poprzez podawanie bisfosfonianów #* zabiegi odbarczające: punkcja (nakłucie) opłucnej, otrzewnej, osierdzia i ewakuacja (wypuszczenie) narastającego płynu #* uzupełnienie niedoborów np. nawodnienie dożylne, przetoczenie preparatów krwi, żywienie pozajelitowe. #* operacje udrażniające i omijające: założenie stentu do oskrzela, zespolenia jelitowe, ileostomia #* zapewnienie stałego dostępu dożylnego poprzez wszczepienie portu naczyniowego (Vascuportu) #* leczenie przeciwdepresyjne: psychoterapia i leki przeciwdepresyjne #* leczenie przeciwobrzękowe (Mannitol) szczególnie po radioterapii okolic mózgu i w przypadkach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego #* leczenie hiperurykemii (najczęściej Allopurinol)= Rehabilitacja =
Pacjentka w trakcie leczenia, a także po jego zakończeniu, wymaga stałej rehabilitacji. Najważniejszą w raku piersi jej formą jest fizjoterapia. Kończyna górna po stronie operowanej powinna być w odpowiedni sposób masowana, ćwiczona i układana. Większość zabiegów pacjentki muszą wykonywać codziennie samodzielnie. Zapobiega to narastaniu obrzęku limfatycznego, który zagraża szczególnie chorym po usunięciu węzłów chłonnych pachy. Także w leczeniu paliatywnym raka piersi bardzo ważną rolę odgrywa rehabilitacja. Ze względu na to, że nieumiejętnie stosowana może pogorszyć stan chorej, prowadzona powinna być przez rehabilitanta o bardzo dużych kwalifikacjach.Profilaktyka
– symbol kampanii służącej szerzeniu świadomej profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy]]= Badania przesiewowe =
Rosnąca z wiekiem częstość zachorowań na raka piersi u kobiet uzasadnia objęcie dużej grupy kobiet skriningiem. Metody skriningu obejmują: * Samokontrolę piersi * Mammografię * Badanie USG * MRI sutka. Wykonywanie mammografii jest metodą z wyboru w wykrywaniu wczesnych raków piersi, a skuteczność diagnostyczna tego badania w połączeniu z palpacyjnym badaniem sutka sięga 80-97%. Zaleca się regularne (co 2 lata) wykonywanie mammografii począwszy od 40 roku życia i coroczną mammografię po ukończeniu 50 roku życia. Skuteczność badania u kobiet w młodszym wieku jest ograniczona, ze względu na przewagę tkanki gruczołowej w utkaniu sutka; w uzasadnionych przypadkach (np. nosicielstwo mutacji w genie BRCA1) zalecanym badaniem obrazowym jest MRI lub USG.Historia
Rak gruczołu sutkowego jest jednym z najdawniej poznanych przez człowieka nowotworów. Najstarsze wzmianki o zachorowaniach pochodzą z Egiptu z XVII wieku p.n.e. Papirus Ebersa wymienia 8 przypadków guzów piersi, z czego przynajmniej jeden wystąpił u mężczyzny; próbowano je leczyć wypalaniem, ale z miernym skutkiem. Medycyna starożytna i średniowieczna również znała tę chorobę, przełom w leczeniu nastąpił jednak dopiero w XVII wieku, gdy chirurdzy powiązali rozsiew choroby z układem chłonnym. Francuski chirurg Jean Louis Petit i szkocki Benjamin Bell jako pierwsi dokonali resekcji sutka, węzłów dołu pachowego i mięśni klatki piersiowej. Radykalna mastektomia Halsteda wiąże się z nazwiskiem Williama Stewarta Halsteda, który jako pierwszy zaczął odnosić sukcesy w chirurgicznym leczeniu raka sutka. Pierwsze operacje Halsteda miały miejsce w 1882 roku i procedura ta była popularna aż do lat 70. Pierwszą dokumentację rodzinnego występowania raka piersi przedstawił Paul Broca w 1866 roku.