Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich (łac. Thrombophlebitis profunda, ang. Deep Vein Thrombosis, DVT), potocznie tromboza – stan chorobowy polegający na powstaniu zakrzepu w układzie żył głębokich (najczęściej kończyn dolnychzakrzepica żył głębokich kończyn górnych jest o wiele rzadsza i stanowi zaledwie 4-10% przypadków) pod powięzią głęboką. Zakrzepica żył głębokich ma często poważne następstwa, istotne jest więc pilne rozpoznanie i leczenie tego schorzenia. Często jest ona podłożem do powstania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wolny fragment zakrzepu może oderwać się i z biegiem krwi dostać się do prawego przedsionka, prawej komory i dalej rozgałęzień tętnicy płucnej. Przy dużym materiale zatorowym dochodzi do zaklinowania go w przedsionku lub komorze i nagłego zgonu. Mniejsze fragmenty zatykają naczynia krążenia płucnego, doprowadzając do zatorowości płucnej.

Epidemiologia

Na podstawie danych epidemiologicznych z Ameryki Północnej i Europy Zachodniej szacuje się, że rocznie w Polsce występuje ok. 57 tys. przypadków zakrzepicy żył głębokich oraz 36 tys. przypadków zatorowości płucnejZawilska K, Jaeschke R, Tomkowski W, et al. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med Prakt 2009; (Supl. 4) [http://www.mp.pl/artykuly/?aid=44289 Art. na stronie Medycyny Praktycznej].

Etiopatogeneza

Wystąpienie przynajmniej 2 z 3 objawów tzw. triady Virchowa może być przyczyną wystąpienia zakrzepicy żylnej żył głębokich. * zaburzenia w żylnym przepływie krwi (np. unieruchomienie, ucisk naczyń żylnych) * zmiany w składzie krwi, które działają prozakrzepowo (np. nadpłytkowość) * zmiany w śródbłonku naczyniowym, (np. uszkodzenie naczynia w wyniku różnych czynników) Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych występuje znacznie rzadziej i może być spowodowana przez: * obecność cewnika naczyniowego w świetle żył większego kalibru * ucisk żył – pachowej lub podobojczykowej z zewnątrz ** przez powiększone węzły chłonne ** zespół górnego otworu klatki piersiowej ** przez naciek nowotworowy ** złamany obojczyk ** w czasie znacznych wysiłków ucisk między obojczykiem a ścięgnem mięśnia podobojczykowego ** zespół Pageta i Schröttera (szczątkowe ścięgno w dole pachowym)

Obraz kliniczny

Przebieg zakrzepicy żył głębokich, przynajmniej początkowo może być skąpo- lub bezobjawowy. Taki przebieg stwierdza się w aż ok. 50% przypadków. Objawy jeśli występują są niecharakterystyczne i mogą występować w wielu innych schorzeniach. Na podejrzenie zakrzepicy mogą wskazywać objawy takie jak: * najczęściej ** ból, tkliwość palpacyjna kończyny ** obrzęk (szczególnie stóp wokół kostek) ** zaczerwienienie skóry ** nadmierne ucieplenie lub gorączka * rzadziej ** nadmierne wypełnienie żył powierzchownych ** objaw Homansa ** objaw Mozesa ** objaw Lowenberga-Maya ** objaw Payra ** objaw Mayra ** objaw Liskera Do oceny klinicznego prawdopodobieństwa zakrzepicy żył głębokich można posłużyć się skalą Wellsa lub genewską.

Badania diagnostyczne

Ponieważ często wywiad chorobowy nic nie wnosi, a w badaniu fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od normy, mimo występującej zakrzepicy, konieczne dla postawienia rozpoznania jest szerokie stosowanie badań diagnostycznych. Najczęściej stosowane są: * badanie stężenia D dimerów w osoczu * ultrasonografia żył kończyn dolnych - USG dopplerowskie * flebografia kontrastowa * rezonans magnetyczny

Profilaktyka i czynniki ryzyka

Ważnym jest aby prowadzić profilaktyczne leczenie u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zakrzepicy żył głębokich (u których występują czynniki ryzyka jej powstania). Do głównych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich należą: * (długotrwałe) unieruchomienie * stan po zabiegach operacyjnych (głównie ortopedycznych i onkologicznych) * zakażenie i sepsa * ciąża i połóg Inne czynniki ryzyka to m.in.: wiek powyżej 40. roku życia, choroba nowotworowa, przebyta zakrzepica i/lub zatorowość płucna, urazy (gł. wielonarządowe, miednicy i kończyn dolnych), odwodnienie, leczenie hormonalne, otyłość, stan po udarze mózgu oraz zaawansowana niewydolność krążenia. Należy mieć na uwadze możliwość występowania trombofilii (skłonności do tworzenia się zakrzepów), wrodzonej np. czynnik V Leiden, niedobór antytrombiny, białek S i C oraz mutacja genu protrombiny lub nabytej – zespół antyfosfolipidowy.

Leczenie

Leczenie zakrzepicy żył głębokich polega na stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobnocząsteczkowych lub doustnych leków przeciwkrzepliwych. Nowym lekiem w profilaktyce i leczeniu jest fondaparynuks. Przy stosowaniu doustnych leków przeciwkrzepliwych dąży się do utrzymywania wyniku INR w granicach 2,0-3,0. U chorych ze zwiększonym ryzykiem ponownego rozwoju zakrzepicy żył głębokich bardzo istotne jest stosowanie w określonych sytuacjach profilaktyki przeciwzakrzepowej. Najczęstszymi przyczynami stosowania takiej profilaktyki są: zabieg operacyjny (głównie ortopedyczny), urazy kończyn, długotrwałe unieruchomienie i choroba nowotworowa.