Zapalenie opłucnej

Zapalenie opłucnej (łac. pleuritis) – stan zapalny opłucnej, który rzadko występuje samoistnie na ogół towarzysząc innym chorobom.

Postacie

* Suche zapalenie opłucnej (łac. pleuritis sicca) – rozpoznanie to odnosi do ograniczonego procesu, niebędącego samoistną chorobą tylko fazą wstępną wysiękowego zapalenia opłucnej albo procesem towarzyszącym mocznicy lub różnym chorobom płuc zlokalizowanym blisko opłucnej. * Wysiękowe zapalenie opłucnej (łac. pleuritis exudativa) – rozpoznanie to odnosi tylko do wysięku opłucnowego powstającego w wyniku procesu zapalnego, najczęściej towarzyszy stanom zapalnym w zakresie płuc lub zlokalizowanym poza nimi.

Etiologia

Zgodnie z polskim źródłami przyczyną zapalenia opłucnej najczęściej (50-80%) jest prątek gruźlicy, jednakże według danych Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc liczba zachorować na pozapłucne postacie gruźlicy spadła o ponad 50%. Zgodnie z amerykańskimi źródłami przyczyną zapalenia opłucnej najczęściej jest infekcja bakteryjna lub wirusowa. U chorych z zespołem nabytego niedoboru odporności odsetek zapaleń opłucnej o etiologii gruźliczej jest wyższy niż w populacji bez infekcji wirusem HIV.

Suche zapalenie opłucnej

Pacjent może skarżyć się na ból klatki piersiowej przy oddychaniu oraz suchy i bolesny kaszel. Chorzy również podają, iż leżenie na boku po stronie chorej zmniejsza dolegliwości bólowe. Do postawienia rozpoznania suchego zapalenia opłucnej wystarczą typowe dolegliwości w wywiadzie oraz tarcie opłucnowego w badaniu fizykalnym. Spośród badań dodatkowych wykonuje się przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej celem wykluczenia obecności płynu w jamie opłucnowej, potencjalnych złamań oraz w niektórych przypadkach nacieku nowotworowego ściany klatki piersiowej. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę: * neuralgię międzyżebrową * półpaśca * nagminną pleurodynię * zespół Tietzego * naciek nowotworowy ściany klatki piersiowej * złamanie Leczenie suchego zapalenia opłucnej, w przypadku rozpoznania choroby podstawowej, polega głównie na leczeniu tej choroby. W przeciwnym przypadku leczenie samego zapalenia opłucnej jest objawowe: * leczenie przeciwbólowe łącznie z zastosowaniem blokady w odpowiednim segmencie, * leki przeciwkaszlowe np. thiocodin.

= Uwagi kliniczne =

* obecność bólu klatki piersiowej przy oddychaniu świadczy zawsze o zajęciu procesem chorobowym opłucnej ściennej * zmniejszanie się bólu przemawia za pojawieniem się wysięku {|class="wikitable" !width=120px align="center"|Lokalizacja bólu !width=120px align="center"|Lokalizacja podrażnienia |- |align="left" valign="middle"|ściana klatki piersiowej |align="left" valign="middle"| opłucna ścienna |- |align="left" valign="middle"|nadbrzusze |align="left" valign="middle"|boczne partie przepony |- |align="left" valign="middle"|bark, kark, mięsień czworoboczny |align="left" valign="middle"|środkowe partie przepony |}

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Początek choroby jest zwykle nagły i objawia się bólem klatki piersiowej przy oddychaniu, wysoką gorączką, potami oraz suchym kaszlem.

= Badanie przedmiotowe =

* płytki oddech * zmniejszona ruchomość zajętej strony klatki piersiowej * osłabienie drżenia głosowego po stronie chorej * opukiwaniem po stronie chorej ** stłumienie układające się w linię Damoiseau-Ellisa ** przytłumienie przykręgosłupowo (trójkąt Garlanda) * opukiwaniem po stronie zdrowej ** stłumienie w przedłużeniu stłumienia po stronie chorej trójkąt Rauchfussa-Korányi-Grocco * osłuchiwaniem zniesienie szmeru oddechowego w miejscu stłumienia wypuku

= Badania dodatkowe =

* przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej * boczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej * boczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji na boku * tomografia komputerowa klatki piersiowej * badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej * nakłucie jamy opłucnowej * biopsja opłucnej ściennej * wideotorakoskopia z pobraniem wycinka z opłucnej ściennej * próba tuberkulinowa

= Rozpoznanie =

Rozpoznanie stawia się na podstawie stwierdzenia płynu w jamie opłucnowej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. W diagnostyce różnicowej kluczową rolę odgrywa dokładny wywiad i szczegółowe badanie przedmiotowe, ponieważ w większości przypadków obraz płynu opłucnowego jest niecharakterystyczny i nie pozwala na postawienie rozpoznania. Pobranie płynu opłucnowe pozwala na wykluczenie wysięku surowiczo-włóknistego, gruźliczego czy ropnego.

= Rozpoznanie różnicowe =

Podstawowe przyczyny obecności płynu w jamie opłucnowej (90% pacjentów): * niewydolność serca * zapalenie płuc * choroba nowotworowa * zatorowość płucna * choroby wirusowe Podstawowe przyczyny obecności wysięku w jamie opłucnowej (90% pacjentów): * zapalenie płuc * choroba nowotworowa * zatorowość płucna * choroby układu pokarmowego

= Uwagi kliniczne =

* W przypadku poprawy klinicznej i samoistnego ustępowania objawów nie należy wdrażać intensywnego postępowania diagnostycznego, ponieważ może to świadczyć o wirusowej etiologii. * Nakłucia jamy opłucnowej do "sucha" nie należy wykonywać za pierwszym razem, ponieważ może to utrudnić późniejszą diagnostykę. * Leczenie gruźliczego zapalenie opłucnej nie różni się od leczenia gruźlicy.

= Leczenie =

Celem leczenia jest usunięcie przyczyny wysięku oraz zabieganie rozległym płaszczyznowym zrostom, zwłaszcza przeponowych części opłucnej. Nawet w przypadkach niewielkiej ilości płynu należy go usunąć, aby zapobiec wytworzeniu masywnych zrostów. * unieruchomienie w łóżku * leczenie farmakologiczne ** antybiotyki ** glikokortykosterydy * nakłucie jamy opłucnowej * leczenie miejscowe z podaniem leków do jamy opłucnowej * rehabilitacja oddechowa

= Powikłania =

* zwłóknienie klatki piersiowej i niewydolność oddechowa * serce płucne * sepsa

= Szczególne postacie =

* gruźlicze zapalenie opłucnej * wysięk surowiczo-włóknisty związany z zapaleniem płuc * ropniak opłucnej